A medida que aumenta el conocimiento sobre los temas específicos que afectan a las mujeres con VIH, se ve que existen pautas en los datos relacionados con la TARV en este grupo de pacientes. Para estudiar lo diferente que puede ser esta terapia en las mujeres, Golub y su equipo de colaboradores de diversas universidades estadounidenses revisaron los extensos registros del Estudio Interagencias sobre VIH en Mujeres (WIHS, en sus siglas en inglés) para establecer los patrones que pudieran existir en la elección del régimen inicial y en los cambios de terapia, así como para identificar sus factores de predicción.
Establecido en 1993, el WIHS es un estudio prospectivo de cohorte y multicéntrico, que cuenta con más de 2.700 mujeres con VIH en EE UU. El equipo de investigación estudió los datos durante casi diez años y los dividió en tres periodos: de 1996 a 2000, de 2000 a 2002 y de 2002 a 2005.
Se estudió los registros médicos de 1.555 mujeres que iniciaron la TARV durante estos periodos para determinar el tipo de terapia inicial (basado en inhibidores de la proteasa [IP], en inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) o en una combinación triple de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido [ITIN]), así como cualquier cambio de la misma y del seguimiento inmunológico a los años uno y dos. Sólo se consideró que hubo un cambio de régimen cuando se cambió completamente de familia de fármacos, no uno por otro de la misma familia.
Patrones de elección del tratamiento inicial
Al inicio del estudio, en julio de 1996, prácticamente todas las mujeres empezaban tratamiento con un régimen basado en IP. En marzo de 2000, menos del 40% de las mujeres iniciaba una terapia con IP, convirtiéndose los regímenes basados en ITINN en una opción más popular, mientras que los tratamientos con tres ITIN supusieron menos del 10% de las nuevas pautas terapéuticas.
En el segundo periodo, entre 2000 y 2002, no se produjeron cambios significativos en el tipo de tratamiento iniciado.
En el periodo final se produjo un brusco, aunque breve, aumento en la proporción de mujeres que iniciaban regímenes con tres ITIN. Esta proporción se redujo de forma rápida, con lo que, al final del periodo de estudio (marzo de 2005), las mujeres que iniciaban terapia antirretroviral se dividían de forma prácticamente equitativa entre los grupos de IP e ITINN.
Factores de predicción en la elección del régimen inicial
El equipo de investigadores observó que los factores de predicción del tipo de régimen también cambiaron a lo largo de los periodos de tiempo considerados. Entre 1996 y 2000, las mujeres con un recuento de células CD4 superiores a 200 células/mm3 fueron más de dos veces más propensas a iniciar una terapia basada en ITINN que en IP, en comparación con las mujeres con menores recuentos de células CD4. Además, el uso de drogas inyectables estuvo relacionado con una menor probabilidad de comenzar un régimen con ITINN.
Entre 2000 y 2002, siguieron siendo predominantes los factores de predicción biológicos, estando relacionado el inicio de una terapia basada en ITINN con menores recuentos de células CD4 (inferiores a 500 células/mm3) y mayores picos de carga virales en comparación con las mujeres que iniciaron regímenes basados en IP. La preferencia de utilizar el español en las entrevistas del estudio también estuvo relacionada con el hecho de elegir tratamientos basados en ITINN.
En el periodo final, entre 2002 y 2005, predominaron los factores sociodemográficos en la elección del régimen inicial. Hay que destacar que las mujeres de origen étnico negro y de origen latino fueron más propensas a iniciar una terapia basada en IP que en ITINN. También fueron más propensas a iniciar un régimen triple de ITIN que uno basado en ITINN.
Patrones en el cambio de régimen
El equipo de investigadores incluyó a 301 mujeres en su análisis sobre el cambio de régimen. Aproximadamente la mitad del grupo, 157 mujeres, empezó con una pauta terapéutica de ITINN, mientras que 93 lo hicieron con una basada en IP. El riesgo acumulado de cambio a los 12 meses fue del 50%, mientras que a los 24 subió al 62%. En comparación con las mujeres que iniciaron un tratamiento con IP, las que iniciaron uno basado en ITINN fueron ligeramente menos propensas, aunque no de forma estadísticamente significativa, a cambiar de terapia, mientras que las que iniciaron un régimen triple de ITIN fueron más propensas a cambiarlo.
Las mujeres que cambiaron de terapia fueron más proclives a haber empezado con un régimen basado en ITINN, a ser de origen afroamericano y a haber estado ya en TARV. Como se esperaba, hubo muchos factores relacionados de forma independiente con el cambio de régimen, incluyendo la declaración clínica de SIDA después del inicio del tratamiento, y a estar tomando antirretrovirales, tener una carga viral más alta, visitar de forma frecuente al médico y presentar un historial de búsqueda de tratamiento para la salud mental.
Impacto sobre la respuesta inmunológica
Cuando el equipo de investigadores evaluó los cambios en los recuentos de células CD4, realizó análisis en los que se incorporaron los factores de predicción identificados. En el caso de las mujeres que iniciaron un régimen triple con ITIN, el recuento promedio de células CD4 tras un año de tratamiento fue 90 células inferior que en el de las mujeres que comenzaron una terapia basada en IP, después de ajustar para factores que podrían resultar confusos. No hubo diferencia entre las mujeres que empezaron regímenes basados en IP e ITINN. Sin embargo, a los dos años, las mujeres que iniciaron un tratamiento con ITINN también mostraron un recuento de células CD4 inferior (en un promedio de 54 células/mm3) al de las mujeres que seguían una terapia basado en IP.
Al debatir sus hallazgos, el equipo de expertos señaló que tanto la opción de régimen como los factores de predicción cambiaron con el tiempo. Los autores argumentan que incluir estos factores de predicción en el análisis de los recuentos de células CD4 les permitió identificar la existencia de una relación significativa entre la elección de la terapia inicial y la posterior respuesta inmunológica.
Los investigadores indican: “Está claro que existen múltiples factores que afectan a la elección del régimen inicial de una paciente, y concluimos que no tenerlos en cuenta a la hora de investigar la eficacia de la terapia puede introducir cierta confusión. En esta cohorte de mujeres estadounidenses, hemos sido capaces de evitar estos factores de confusión al identificar estos factores de predicción de elección inicial de régimen TARGA y, posteriormente, realizamos un análisis con control para dichos factores.”
Los expertos concluyen haciendo un llamamiento para que los grupos de investigación incluyan factores de predicción en el diseño de futuros estudios en los que se valore la eficacia de las TARV en entornos observacionales como el de WIHS.
Referencia: Golub ET, et al. Patterns, predictors, and consequences of initial regimen type among HIV-infected women receiving highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 46: 305-312, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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