De cualquier modo, el estudio presentado en la edición del 1 de julio de Clinical Infectious Diseases descubrió que tanto la terapia antirretroviral potente como el uso de profilaxis con cotrimoxazol redujeron el riesgo para todos los recuentos de células CD4, aunque su uso conjunto redujo el riesgo incluso más.
La neumonía bacteriana es una de las principales causas de enfermedad y muerte entre las personas con VIH, población en la que aparece con más frecuencia que en la población general. Desde la llegada de la terapia con combinaciones antirretrovirales potentes, la incidencia de neumonía bacteriana está disminuyendo, pero el riesgo para las personas que viven con VIH sigue siendo significativamente más alto que para la población en general para todos los recuentos de células CD4.
El uso de cotrimoxazol (TMP-SMX, Bactrim, Septrin) a fin de prevenir PCP (pneumocystis pneumonia), además de la terapia antirretroviral, puede también haber reducido la incidencia de la neumonía bacteriana, aunque estudios previos han arrojado resultados contradictorios. Además, la mayoría de los estudios anteriores sobre neumonía bacteriana se han centrado en hombres con VIH, a pesar de que las mujeres con VIH pueden tener un mayor riesgo de sufrirla.
Por consiguiente, un grupo de investigadores del estudio HER (siglas en inglés de Investigación Epidemiológica del VIH) de Nueva York, Baltimore, Detroit y Providence (EE UU) examinaron la tasa de neumonía bacteriana, así como sus factores de riesgo en este estudio prospectivo de la historia natural de la infección por VIH en mujeres.
El estudio HER, entre abril de 1993 y enero de 1995, inscribió a 885 mujeres con VIH y 425 en riesgo de edades comprendidas entre los 16 y 55 años. La edad media de las mujeres con VIH fue de 35,5 años, el 60,8% era de origen afroamericano, el 20,7% era de raza blanca y el 17,2% de origen latino. Los recuentos de células CD4 al inicio estuvieron por encima de las 500 células/mm3 en el 32,6% de los casos, el 49,3% tuvo recuentos entre 201-500 células/mm3 y el 17,5% tuvo menos de 200 células/mm3. Las mujeres que presentaron síntomas clínicos de SIDA fueron excluidas del estudio.
Se observó un total de 316 casos (en 195 mujeres con VIH) de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad durante una media de 4,21 años de seguimiento. Por comparación, a lo largo de una media de 4,15 años de seguimiento sólo se observaron trece casos en diez mujeres sin VIH. Esto supuso una tasa de incidencia de neumonía bacteriana de 8,5 episodios por 100 persona-años entre las mujeres con VIH, frente a 0,7 episodios/100 persona-años entre las mujeres sin VIH (p<0,001).
La neumonía bacteriana apareció para todos los recuentos de células CD4, aunque la tasa fue mayor en aquellas mujeres cuyo recuento de CD4 al inicio estuvo por debajo de las 200 células/mm3: 17,9 episodios por 100 persona-años, en comparación con 8,7 y 4,9 episodios por 100 persona-años en mujeres con recuentos de células CD4 al inicio entre 201-500 células/mm3 y por encima de 500 células/mm3 respectivamente (p<0,001).
Entre los factores demográficos y de estilo de vida relacionados con un mayor riesgo de sufrir neumonía bacteriana se incluyeron tener origen afroamericano, tener menos de doce años de educación, uso de drogas inyectables y fumar cigarrillos. Es de destacar que el fumar aumentó en más del doble el riesgo de neumonía bacteriana (Coeficiente de Riesgo Ajustado: 2,12; Intervalo de Confianza del 95%: 1,26-3,55).
Entre los factores relacionados con un menor riesgo de neumonía estuvieron la duración de la potente terapia antirretroviral y/o uso de TMP-SMX. A pesar de que el uso de TMP-SMX y la potente terapia antirretroviral por separado disminuyeron el riesgo de neumonía bacteriana, la combinación de ambos disminuyó aún más este riesgo. Esto fue más pronunciado en aquellas mujeres con recuentos de células CD4 por debajo de 200 células/mm3, pero también se observó en todos los rangos de recuentos de CD4.
De las 658 mujeres con VIH en el estudio HER tras enero de 1996, aquellas que habían tomado TMP-SMX durante un año (que de por sí disminuyó el riesgo de sufrir neumonía bacteriana en un 3% por cada mes de uso; p =0,002), el riesgo de neumonía bacteriana disminuyó en otro 8% por cada mes de potente terapia antirretroviral (p<0,001). Entre las mujeres que no recibieron TMP-SMX, cada mes de uso de potente terapia antirretroviral disminuyó el riesgo de neumonía bacteriana en un 10% (p<0,001).
Tras cuatro años de seguimiento, el 94% de las mujeres que emplearon una potente terapia antirretroviral durante más de un año y el 81% de las que la usaron durante menos de un año estuvieron libres de neumonía bacteriana, frente al 69% de las mujeres que nunca habían tomado terapia antirretroviral (p<0,001).
No se observó ninguna relación entre la aparición de episodios múltiples de neumonía bacteriana y anterior PCP, uso de drogas inyectables, consumo de alcohol, fumar cigarrillos, raza/etnia o vivir con niños.
Un total de quince de las 68 muertes observadas en el estudio HER se produjeron durante una hospitalización por neumonía bacteriana. Esto arroja una tasa caso-fallecimiento del 7,7% para las 195 mujeres con VIH y que desarrollaron neumonía bacteriana. Tras ajustar para el recuento de células CD4, uso de terapia antirretroviral potente y uso de TMP-SMX, las mujeres con VIH y con neumonía bacteriana tuvieron un riesgo de muerte cinco veces superior al de las mujeres con VIH sin neumonía bacteriana (p<0,001).
El grupo de investigadores señaló que la alta tasa de incidencia de neumonía bacteriana (8,5 episodios por 100 persona-años) observado en su estudio está entre las mayores registradas en la literatura médica sobre poblaciones en países desarrollados con acceso a [potente terapia antirretroviral]". Esta alta tasa en parte es atribuida al hecho de que "menos de la mitad de las mujeres elegibles informaron del uso [de terapia antirretroviral potente]".
De cualquier modo, los autores señalan que las mujeres de su estudio "no son atípicas en poblaciones de Estados Unidos con VIH, lo que apoya la generalización de nuestros datos a mujeres y usuarios de drogas con infección por VIH. Además, dado que hemos excluido a mujeres que presentaban síntomas clínicos de SIDA, probablemente nuestras tasas de neumonía bacteriana son una estimación a la baja".
Esto contrasta en gran manera con un reciente estudio francés, presentado en aidsmap en abril, que descubrió que las tasas de neumonía bacteriana en pacientes con cargas virales pequeñas eran similares a las de la población sin VIH, gracias al uso generalizado de potente terapia antirretroviral.
El grupo de investigadores de HER añade que a pesar de que el uso de terapia antirretroviral potente y TMP-SMX "disminuyó la tasa de neumonía bacteriana, ésta estuvo relacionada con una acelerada progresión a muerte”. Estos hallazgos apoyan la necesidad de métodos adicionales para prevenir la sustancial morbilidad y mortalidad relacionadas con la neumonía bacteriana.
"Son necesarias intervenciones orientadas a realizar una iniciación oportuna en el tiempo de [terapia antirretroviral potente], terapia con TMP-SMX y programas para dejar fumar", concluyen los autores.
Referencia: Kohli R et al. Bacterial pneumonia, HIV therapy, and disease progression among HIV-infected women in the HIV Epidemiologic Research (HER) study. Clinical Infectious Diseases, 43:90-98, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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