Dado que se observó SIRI en algo menos de la cuarta parte de las personas que iniciaron ARV, aquéllas con un estado avanzado de infección por VIH deberían examinarse en busca de posibles tuberculosis y hepatitis B ocultas, y recibir counselling sobre los potenciales eventos que se producen con IRIS, afirma el grupo de investigadores.
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica es el nombre aplicado a un grupo diverso de síntomas que pueden producirse poco después de la iniciación de ARV, y que pueden incluir la primera aparición o el rebrote de infecciones oportunistas previamente tratadas, como tuberculosis, citomegalovirus, neumonía PCP o Micobacterium avium intracelullare (MAI), o el empeoramiento de infecciones virales como hepatitis y herpes.
Estudios recientes han descubierto que SIRI tiene más probabilidades de producirse en personas que inician ARV con una supresión inmunológica muy avanzada y de que existe una alta incidencia de SIRI entre pacientes con VIH con tuberculosis.
A fin de caracterizar la epidemiología de SIRI entre un grupo de pacientes que representan de forma más cercana la experiencia actual de pacientes en el África subsahariana, donde tuberculosis y hepatitis B son endémicas y donde las personas tienen mucha probabilidad de tener un recuento de células CD4 bajo al inicio, el grupo investigadores de una clínica del VIH instalada en un hospital del sur de Londres estudiaron un grupo de pacientes predominantemente de etnia africana que no habían recibido tratamiento con anterioridad, y que recibieron regímenes de tratamiento basados en ITINN (inhibidores de la proteasa inversa no análogos de nucleósido).
El estudio revisó los historiales de 199 personas con VIH que iniciaron ARV entre enero de 2000 y agosto de 2002 en el hospital Kings College de Londres. Las características étnicas y de sexo fueron las siguientes: 43% mujeres negras de origen africano, 26% hombres blancos, 17% hombres negros de origen africano, 7% hombres negros de origen caribeño, 3% mujeres negras de origen caribeño, 3% mujeres blancas y un 1% hombres asiáticos. La inmensa mayoría de las personas de raza negra y origen africano había inmigrado recientemente desde países del este o sureste de África.
La mediana del recuento de células CD4 al inicio fue de 174 células/mm3, a pesar de que un 13,6% inició TARGA con menos de 50 células/mm3, y la mediana de la carga viral fue de 37.830 copias/ml. La inmensa mayoría (83%) tenía un régimen basado en ITINN.
Los investigadores descubrieron que 44 personas (22%) experimentaron un total de 51 eventos SIRI en los seis meses posteriores al inicio de la terapia anti-ARV, y se produjeron a una mediana de doce semanas (rango 4-24 semanas) y dos tercios de los mismos se produjeron en los tres meses.
La mayoría (78%) de todos los eventos SIRI se debió a la aparición (o la más frecuente y/o más grave reaparición) de problemas dermatológicos: virus del herpes genital simple (VHS), contabilizó el 50% de los casos, verrugas genitales provocadas por el virus del papiloma humano (VPH): 23%; molluscum contagiosum: 9,1%; y virus de la varicela-zóster: 9,1%.
Las manifestaciones no dermatológicas de SIRI fueron mucho menos habituales. Cinco pacientes (11%) sufrieron eventos debidos a las infecciones micobacterianas (cuatro por tuberculosis y uno por MAI), cuatro (9,1%) sufrieron problemas hepáticos relacionados con la hepatitis B (VHB), y hubo un caso de síntoma de sarcoma de Kaposi y otro de neumonía PCP.
De los 51 eventos SIRI, en el 49% de los casos se trató de nuevas presentaciones de infecciones previamente no reconocidas, y el restante 51% fue o bien intensificaciones (n=9) o bien episodios recurrentes (n=17) de infecciones ya existentes. De nuevo, prácticamente todas los episodios de nuevas presentaciones fueron de tipo dermatológico: herpes anogenital (48%), verrugas anogenitales (16%), molluscum contagiosum (16%) y zóster dérmico (16%). Sólo una nueva presentación fue debida a tuberculosis, aunque esta enfermedad sumó cuatro de los diez eventos SIRI debidos a la intensificación de infecciones ya existentes.
Se descubrió que como factores pronóstico de eventos SIRI estaban los menores porcentajes de CD4 al inicio (9% frente a 13%; p=0,002) -aunque no el recuento absoluto de células de células CD4-, así como una edad mediana menor (33,7 frente a 35,6; p=0,021). “Tener una mayor edad ha sido identificado como un factor de riesgo de una respuesta de células CD4 subóptima y de respuestas al ARV virológicas y de células CD4 discordantes”, escribe el grupo de investigadores en su conclusión. “Como resultado, la menor edad en el inicio de TARGA es probable que lleve a una mayor restauración inmunológica y, por consiguiente, a un mayor riesgo de desarrollar eventos SIRI”.
Sin embargo, el análisis multivariable descubrió que los únicos factores independientes de predicción de SIRI eran un bajo porcentaje de células CD4 al inicio y un cociente CD4%:CD8% bajo. Las personas con porcentajes de células CD4 < 10% eran casi tres veces más propensas (CP [cociente de probabilidad] 2,97; p=0,02) y las personas con un porcentaje de células CD4 entre 10-15% eran 2,5 veces más propensas (CP 2,59; p=0,056) a sufrir un evento SIRI que aquéllas con un porcentaje <15%. De igual modo, las personas con un cociente CD4%:CD8% de menos de 0,15 (CP, 3,45; p=0,016) tenían más tendencia a sufrir un evento SIRI que aquellas con ese cociente superior a 0,3.
El grupo de investigadores concluyó sugiriendo lo siguiente:
- Las personas que inician una terapia anti-VIH por primera vez deberían recibir counselling sobre la potencial aparición de eventos SIRI para evitar que se sientan desanimados y abandonen innecesariamente la terapia.
- Las personas con una infección por VIH avanzada “deberían examinarse para descartar la existencia de una posible infección activa o subclínica por importantes patógenos oportunistas”, incluyendo tuberculosis y hepatitis B, ambos endémicos en el África subsahariana.
Referencia: Ratnam I et al. Incidence and risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome in an ethnically diverse HIV type-1-infected cohort. Clinical Infectious Diseases 42: 418-427, 2006
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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