La investigación europea publicada en la edición del 28 de febrero de la revista The Lancet pone de relieve la importancia de considerar los resultados de las pruebas para detectar la resistencia transmitida a la hora de seleccionar la primera combinación de antirretrovirales para el paciente.
Las personas tratadas con un régimen que no era del todo activo fueron tres veces más propensas a experimentar un fracaso virológico durante el primer año que aquellas cuyos virus no mostraron resistencia o que las que sí tenían una cepa resistente pero que fueron tratadas con terapias frente a las cuales su virus era completamente susceptible.
También se encontraron algunas pruebas de que la resistencia basal empeoró la recuperación inmunitaria.
“La transmisión de virus resistentes a fármacos estuvo relacionada con el fracaso virológico en pacientes que recibieron como mínimo un fármaco frente al cual el VIH había perdido la susceptibilidad”, escribe el equipo de investigadores, que afirma que sus hallazgos ponen de manifiesto “la necesidad de contar con al menos tres antirretrovirales plenamente activos para conseguir una respuesta virológica óptima al régimen de primera línea”.
En Europa, el uso de la terapia antirretroviral ha mejorado de forma drástica el pronóstico de muchos pacientes con VIH. Sin embargo, la ampliación del tratamiento antirretroviral ha venido acompañada de un aumento en la transmisión de cepas virales resistentes a fármacos. Aproximadamente en el 10% de todas las nuevas infecciones en este continente está implicada una cepa viral que es resistente a un medicamento antirretroviral como mínimo.
La resistencia constituye el principal motivo por el que los medicamentos antirretrovirales son incapaces de controlar la carga viral. Las directrices europeas y británicas sostienen que todos los pacientes tendrían que someterse a una prueba de resistencia poco después de recibir el diagnóstico de la infección por VIH, y otra vez antes de comenzar la terapia antirretroviral. El tratamiento anti-VIH de primera línea debería elegirse teniendo en cuenta los resultados de estas pruebas.
No obstante, existe cierta incertidumbre respecto al impacto que tendría el aumento de la resistencia sobre las respuestas al tratamiento anti-VIH de primera línea, sobre todo si un paciente cuyo virus es resistente toma una combinación de fármacos completamente activa.
Para arrojar más luz sobre este tema, el equipo de investigadores europeo examinó los resultados de 10.000 pacientes que iniciaron el tratamiento antirretroviral después de 1998. Los pacientes participaban en 25 cohortes distintas, tanto pediátricas como de adultos.
Todos ellos fueron sometidos a una prueba de resistencia antes de iniciar la terapia. También se analizaron los cambios en la carga viral y en el recuento de células CD4 durante el primer año de tratamiento.
Se comparó el riesgo de que se produjera un fracaso virológico (definido como dos resultados consecutivos de carga viral por encima de 500 copias/mL tras seis meses de terapia) entre los pacientes en función de si el virus transmitido no presentaba resistencia; presentaba resistencia, pero era tratado con una combinación de fármacos completamente activa; o presentaba resistencia, pero el tratamiento se realizaba con una combinación subóptima.
En torno al 10% de los pacientes habían adquirido un virus resistente. La mitad de ellos fueron tratados con fármacos antirretrovirales frente a los que dichas cepas eran susceptibles por completo, mientras que el resto recibió un tratamiento frente al que el VIH era al menos parcialmente resistente.
Tras un año de tratamiento, el 4,2% de los pacientes sin resistencia transmitida habían experimentado un fracaso virológico. Esta tasa fue ligeramente superior (4,7%) en el caso de las personas que se infectaron por una cepa resistente y que recibieron terapia con tres fármacos completamente activos. No obstante, se detectó una proporción muy superior (15%) de pacientes que experimentaron un fracaso virológico entre los que presentaban virus resistentes y con susceptibilidad reducida a un fármaco de los que recibían.
El equipo de investigadores concluyó que estos pacientes presentaron un riesgo tres veces superior de sufrir un fracaso virológico (p <0,001).
Además, las personas cuya cepa del VIH tenía un elevado nivel de resistencia al o a los fármacos que estaban tomando mostraron un riesgo seis veces más elevado de mantener una carga viral detectable o de experimentar un rebote de la misma transcurridos seis meses de tratamiento (p <0,001).
Hubo algunos indicios que apuntaron a que la terapia que incluía un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir constituyó una buena opción para los pacientes con virus resistentes que recibieron una combinación completamente activa. Estas personas no fueron más propensas a experimentar un fracaso virológico que las que no tenían VIH resistente que recibieron esa familia de fármacos.
Con todo, fueron más débiles los indicios de que existiera un mayor riesgo de fracaso del tratamiento en el caso de los pacientes con resistencia transmitida que recibieron una terapia basada por entero en un no análogo de nucleósido (ITINN), en comparación con las personas sin cepas resistentes que fueron tratadas también con esa familia de fármacos (cociente de riesgo: 2,0; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,9 – 4,7; p= 0,093).
Tras un año de terapia, la mediana del aumento del recuento de CD4 fue de 183 células/mm3. Se registraron indicios modestos de que los pacientes con virus resistentes que tomaron una terapia que no era del todo activa presentaron ligeros aumentos en sus recuentos de células CD4 durante el primer mes de tratamiento. Esto resultó más evidente en el caso de los pacientes que recibieron un ITINN (p= 0,0514).
"Este hallazgo es importante porque indica que la respuesta inmunitaria débil en pacientes que adquirieron un virus resistente a fármacos que empiezan un régimen subóptimo dará lugar a una respuesta de CD4 más pobre y, en última instancia, supone la existencia de un riesgo de progresión de la infección", escriben los autores.
Los investigadores concluyen:"Este estudio observacional europeo de múltiples cohortes confirma las actuales directrices de tratamiento que señalan que la elección de la terapia inicial debe basarse en la realización de pruebas de resistencia en el caso de pacientes naive (sin experiencia en tratamiento)". En los entornos donde no están disponibles las pruebas de resistencia, sugieren que "probablemente debería considerarse" el uso de un tratamiento basado en un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir.
Referencia: Wittkop L, et al. Effect of transmitted drug resistance on virological and immunological response to initial combination antiretroviral therapy for HIV (EuroCoord-CHAIN joint project): a European multicohort study. The Lancet Infectious Diseases, early online publication, 28 February 2011.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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