Las actuales directrices de tratamiento en Europa y EE UU recomiendan retrasar la TARV hasta que el recuento de CD4 haya disminuido por debajo de 350 células/mm3 en el caso de los pacientes asintomáticos adultos o por debajo de 200 células/mm3 en los países con pocos recursos. Estas recomendaciones se basaron en opiniones expertas y en los resultados de estudios que no realizaron un reparto aleatorio de los participantes.
Las directrices se formularon sobre la base de preocupaciones previas respecto a la posible relación riesgo/beneficio existente en un inicio más temprano de la TARV y el hecho de que los acontecimientos clínicos definidores de SIDA fueran raros cuando los recuentos de CD4 eran elevados. Existía el miedo de que cualquier ventaja que pudiera presentar el inicio temprano de la terapia antirretroviral se viera empañada por posibles toxicidades, falta de rentabilidad, problemas con la calidad de vida, adhesión y resistencia a fármacos.
Cada vez existen más indicios que apuntan a que estas directrices deben revisarse. En primer lugar, hay datos de estudios clínicos que indican que el riesgo de SIDA sigue existiendo aún con recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3. En segundo lugar, incluso en el caso de los pacientes con recuentos elevados de células CD4, el riesgo de SIDA o muerte disminuye con el inicio de la TARV, en comparación con aquéllos que no la siguen. Finalmente, el riesgo de sufrir enfermedades no asociadas con el síndrome de la inmunodeficencia humana y cánceres es menor cuanto mayor es el recuento de CD4.
El Grupo de Estudio sobre Estrategias para el Manejo de la Terapia Antirretroviral (SMART, en sus siglas en inglés), realizado en 318 sedes de 33 países, ha abordado este tema. Su principal hallazgo -que la interrupción del tratamiento estaba relacionada con un mayor riesgo de sufrir enfermedades graves y de muerte- fue publicado en 2006 en New England Journal of Medicine y, a lo largo de los últimos cinco años, se han presentado otros hallazgos diversos.
El estudio SMART distribuyó de forma aleatoria a los participantes con recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm3 para continuar tomando TARV (estrategia de supresión viral) o para interrumpir su tratamiento hasta que el recuento de CD4 disminuyera por debajo de 250 células/mm3 (estrategia de interrupción). En el momento de entrar en el estudio, algunos participantes no tenían experiencia en el uso de tratamiento antirretroviral.
Para este trabajo, el Grupo de Estudio SMART llevó a cabo un análisis de un subgrupo del ensayo en el que se compararon los resultados clínicos de los participantes que iniciaron TARV con recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm3 y los de los pacientes que retrasaron el comienzo de dicha terapia hasta que sus recuentos de CD4 hubieran descendido por debajo de las 250 células/mm3.
El subestudio analizó los resultados de 477 pacientes, 249 de los cuales no tenían experiencia previa en tratamiento cuando se incorporaron al estudio. Los participantes recibieron un seguimiento durante una media de 18 meses, realizándose un seguimiento clínico y de laboratorio periódico para controlar los recuentos de células CD4 y las cargas de ARN del VIH tipo 1 (VIH-1).
Se valoraron los siguientes resultados clínicos: i) enfermedades oportunistas (EO) o muerte por cualquier motivo (EO/muerte), ii) EO (mortal o no mortal), iii) acontecimientos graves no definidores de SIDA (cardiovasculares, renales y enfermedad hepática más cánceres no definidores de SIDA) y muertes no asociadas con EO, y iv) los resultados combinados de las EO y los acontecimientos graves no definidores de SIDA.
En el grupo de tratamiento discontinuo se produjeron 21 EO y acontecimientos no definidores de SIDA, frente a 6 en el grupo de supresión viral. Los cocientes de riesgo (CR) del grupo de interrupción de tratamiento frente al de supresión viral por categoría de resultados fueron los siguientes: EO/muerte: 3,47 (p = 0,02); EO (mortal o no mortal): 3,26 (p = 0,04); acontecimientos graves no definidores de SIDA: 7,02 (p = 0,01), y resultados combinados: 4,19 (p = 0,002). De esto se deduce que el inicio temprano de TARV con recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm3 redujo la morbimortalidad asociada con el VIH
Los autores afirman que estos hallazgos requieren su validación de forma urgente mediante la realización de un gran ensayo clínico de reparto aleatorio. Un artículo editorial en el mismo número de la revista plantea que dicho estudio debería establecer, de forma inequívoca, que las ventajas de un inicio temprano de la TARV son lo bastante importantes como para justificar las desventajas. Tal estudio debería proporcionar también una oportunidad única para desentrañar los mecanismos que subyacen en los efectos beneficiosos que tiene un inicio precoz de la TARV sobre los acontecimientos no definidores de SIDA.
Un informe publicado en el mismo número proporciona más indicios que respaldan la opción del inicio más temprano del tratamiento. El análisis revela que incluso con recuentos de células CD4 por encima de las 350 células/mm3, la replicación viral no controlada en aquellas personas que siguieron una terapia intermitente estuvo relacionada con un mayor riesgo de sufrir enfermedades graves o morir, como también lo estuvo la mayor duración del tiempo vivido con un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3.
Referencias: The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)–naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. J Infect Dis. (2008); 197: 1.133 -1.144.
Hughes MD, Ribaudo HR. The search for data on when to start treatment for HIV infection. J Infect Dis. (2008); 197: 1.084-1.086.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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