Hasta la mitad de los hombres gays diagnosticados de VIH en el Reino Unido puede haberse infectado el año anterior

En la conferencia también se dieron detalles sobre un modelo matemático que sugiere que es probable que casi la mitad de los hombres gays en el Reino Unido diagnosticados en 2008 hubiera adquirido el VIH en el año anterior.

Uno de los presentadores sugirió que los centros médicos deberían convocar a los hombres gays al menos una vez al año para que se sometan a una prueba del virus.

Por otro lado, se comentó que una proporción incluso mayor de africanos con VIH (superior a seis de cada diez) no están diagnosticados. El principal motivo de esto es que no se hicieron la prueba en su propio país y que, a menudo, llegan con unos recuentos de CD4 bajos y tienden a no realizarse la prueba hasta que presentan síntomas.

La última sesión de la conferencia de otoño de la BHIVA consistió en un simposio conjunto en colaboración con la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH, en sus siglas en inglés) y pretendía desvelar el misterio de por qué tantas personas siguen sin diagnosticar.

El profesor Andrew Phillips, de la Facultad de Medicina del University College y el Hospital Royal Free de Londres (Reino Unido), describió, en líneas generales, el problema. Una encuesta reciente (Williamson, 2008) de hombres en puntos de encuentro gay de cinco ciudades del Reino Unido (Londres, Brighton, Manchester, Glasgow y Edimburgo) descubrió que, del 9% de ellos que dio positivo al realizar (de forma anónima) la prueba de anticuerpos del VIH en la saliva, el 40% no sabía que tenía la infección. De éstos, casi dos terceras partes creían que no tenían el virus.

El último informe anual de la Agencia para la Protección de la Salud sobre diagnósticos del VIH en el Reino Unido reveló que, paradójicamente, aunque la proporción de hombres gays que se someten a una prueba del VIH cuando van a hacerse un chequeo del virus ha aumentado del 45 al 85% en los últimos diez años, la proporción de ellos que se va sin que se diagnostique su infección sólo ha descendido del 65 al 45% en ese mismo periodo. Esto significa que los hombres homosexuales con mayor probabilidad de tener el VIH son los menos propensos a hacerse la prueba.

¿Por qué ocurre esto? Existen tres posibles explicaciones:

• Algunos hombres gays que dicen que no tienen el VIH y rechazan someterse a la prueba, en realidad, saben que tienen el virus y mienten al respecto, posiblemente porque temen ser estigmatizados o incluso procesados si revelan que practican sexo no seguro.
• Una subpoblación de hombres gays en situación de alto riesgo de adquirir el VIH se siente tan ansiosa sobre esta cuestión que evita realizarse la prueba de forma deliberada.
• La incidencia del VIH (la tasa de nuevas infecciones) entre algunos hombres homosexuales es tan alta que efectuar la prueba cada pocos años no basta para detectar las infecciones recientes.

No se dispone de datos que permitan resolver qué explicación es la más adecuada, pero el profesor Phillips afirmó que un modelo matemático que calcula las tasas de nuevas infecciones y nuevos diagnósticos en hombres gays sugiere que el tercer factor es el predominante. Su modelo reveló que casi la mitad (46%) de los hombres gays con VIH que han sido diagnosticados en 2008 habrían sido infectados ese año y sólo el 15% antes de 2004.

“Las personas no son necesariamente reacias a realizarse la prueba, simplemente tienen que hacerlo con frecuencia”, señaló.

Por el contrario, el 55% de los hombres sin diagnosticar de origen africano habría sido infectado antes de 2004; asimismo, las tasas de diagnóstico se vieron más influidas por la fecha de llegada al Reino Unido que por la de infección.

Phillips indicó que la población no diagnosticada constituía un grupo dinámico. La cuarta parte de los hombres gays infectados por VIH en 2008 habrá sido diagnosticada cuando termine este año, al igual que el 30% de los hombres heterosexuales infectados y el 40% de las mujeres. Aunque sólo uno de cada seis hombres homosexuales que reciben un diagnóstico será porque presenta síntomas debido a la inmunodeficiencia; esto le pasará a más del 60% de los hombres heterosexuales, ya que tienen más probabilidades de recibir un diagnóstico en una etapa más avanzada de la infección por VIH.

El profesor Graham Hart, director del departamento de Investigación en VIH y Salud Sexual del University College de Londres, declaró en la conferencia que existían algunas pruebas procedentes de un estudio escocés (realizado por Williamson y colaboradores en 2007) que respaldaban el modelo de Phillips. En esa encuesta, el 46% de los hombres gays de Glasgow y Edimburgo nunca se había hecho una prueba del VIH y, entre los que se la hicieron, la mitad hacía más de un año de ello. Cuando se les preguntó por qué nunca se habían sometido a una prueba (o no lo habían hecho recientemente), las dos explicaciones más habituales (se podía elegir más de un motivo) fueron: “no he estado en una situación de riesgo” (45-46% en ambas categorías) y “sé mi estado serológico” (la tercera parte de los que nunca se hicieron la prueba y el 40% de los que hacía más de un año que se sometieron a ella).

Otro motivo habitual para no realizarse la prueba fue que los hombres estaban en el “periodo ventana”, es decir, llegaban a la clínica antes de un mes del incidente de riesgo y pensaban que no tenía sentido hacérsela. En el debate posterior al seminario, un miembro del público comentó que los pacientes no sabían que las pruebas del VIH de cuarta generación recomendadas por las nuevas directrices sobre pruebas de BHIVA/BASHH, que incluyen un test de antígenos, habían reducido este periodo ventana a unas dos semanas y podría ser que se utilizase como una excusa para no hacerse la prueba. Se sugirió que los centros médicos revisaran sus protocolos de modo que a los pacientes que se presentasen poco después de una exposición se les ofrecieran, de todos modos, las pruebas tipo “exclusión voluntaria” (opt-out) y se les llamase un mes más tarde para una segunda prueba.

El hecho de que en la encuesta escocesa el 56% de los hombres que tenían realmente el virus a pesar de presentar un resultado negativo en una prueba anterior se describió a sí mismo como “sin VIH”, un porcentaje superior al que dijo “no lo sé”, subraya la idea de que muchos hombres gays consideran que un resultado negativo en la prueba implica que será así por un largo periodo de tiempo, independientemente de otras situaciones de riesgo.

No obstante, una gran minoría de hombres también mostró un miedo significativo respecto a hacerse las pruebas; asimismo, uno de cada seis encuestados declaró que estaba “demasiado asustado” para realizar la prueba (u otra), y uno de cada nueve dijo que “no quería saberlo”.

Entonces, ¿cómo reducimos la proporción de personas no diagnosticadas y rebajamos el intervalo entre infección y diagnóstico? El VIH sin diagnosticar puede deberse a una elevada incidencia, pero también a unas bajas tasas de realización de la prueba. Hart señaló que no más de dos tercios de los hombres gays del Reino Unido habían hecho una prueba del VIH, frente al 92% en EE UU y el 96% en Australia.

Las nuevas directrices de BHIVA/BASHH recomiendan un aumento de la realización de la prueba en la atención primaria, efectuando pruebas a todas las personas que presenten una lista de enfermedades indicadoras, y hacerlo de forma rutinaria en departamentos de urgencias y en el consultorio de los médicos de cabecera en atención primaria, allí donde la prevalencia del VIH entre la población general supera el 0,2% (actualmente, existen 21 centros de atención primaria que cumplen este criterio).

Hart presentó nuevos resultados de un estudio piloto denominado Análisis Rápido del VIH en Atención Primaria (RHIVA, en sus siglas en inglés), según el cual a todos los nuevos pacientes de entre 18 y 55 años que se registraron en un consultorio de medicina general de Londres entre octubre de 2007 y marzo de 2008 se les ofreció hacerse una prueba de saliva del VIH llamada OraQuick. De los 85 pacientes elegibles, menos de la mitad (38) se sometió a la prueba. Del 55% que no lo hicieron, algo más de la tercera parte afirmó que había realizado un test anteriormente, pero los otros dos tercios declararon que no “estaban en situación de riesgo”.

La mayor parte de los participantes mostró una actitud positiva respecto al programa. Un hombre nigeriano comentó: “Si vas a una clínica de medicina genitourinaria, te estigmatizarán, pero en un consultorio general nadie sabrá si te has hecho la prueba [del VIH]. Nunca jamás me habían ofrecido antes esa prueba”. Sin embargo, una minoría de los pacientes manifestó su preocupación porque “es tan rápida que podría provocar una auténtica conmoción”, o porque la prueba fuera “indiscreta”.

El profesor George Kinghorn, del hospital Royal Hallamshire de Sheffield (Reino Unido), también destacó la sección de las nuevas directrices de realización de prueba de BHIVA/BASHH que afirma que “cualquier profesional sanitario competente” debería ser capaz de realizar una prueba del VIH.

Se mostró crítico con el personal médico que todavía no consideraba hacer la prueba aun en presencia de síntomas que apuntaban a la existencia de sida. “Estos casos han sido contemplados como desafortunados desde el punto de vista médico -comentó Kinghorn- pero, en el futuro, pueden ser considerados negligencias.”

Aunque apoya la recomendación de las directrices para efectuar un examen rutinario a los pacientes en urgencias y los consultorios de medicina general, pregunto: “¿Por qué es más aceptable examinar a las personas asintomáticas que proceder de forma obvia y hacer la prueba a la gente con síntomas que indiquen infección por VIH?”

El doctor Martin Fisher, del hospital de la Universidad de Brighton and Sussex (Reino Unido), señaló un caso que había presentado el día anterior, en el que un hombre español de 26 años fue a una clínica con meningitis y fiebre, pero no se le preguntó sobre sus riesgos sexuales, ni se realizó la prueba del VIH. Posteriormente, se descubrió que había transmitido el virus a otro hombre que dio positivo un año más tarde. El hombre afectado había intentado demandar al hospital por no haberle hecho la prueba, señaló el doctor Fisher.

Referencias principales: Phillips, A. Epidemiology of undiagnosed infection and its implications for onward transmission of HIV in the UK. Joint BHIVA/BASHH Ordinary General Meeting, BHIVA autumn conference, London. 2008.

Hart, G. Why do some patients refuse HIV testing? Joint BHIVA/BASHH Ordinary General Meeting, BHIVA autumn conference, London. 2008.

Kinghorn, G. How to reduce the prevalence of undiagnosed HIV infection outside the clinic. Joint BHIVA/BASHH Ordinary General Meeting, BHIVA autumn conference, London. 2008.

Otras referencias: The UK Collaborative Group for HIV and STI Surveillance. Testing Times. HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom: 2007. London: Health Protection Agency, Centre for Infections. 2007.

Williamson LM, et al. Sexual risk behaviour and knowledge of HIV status among community samples of gay men in the UK. AIDS. 2008; 22(9): 1.063-1.070.

Williamson LM et al. HIV prevalence and undiagnosed infection among a community sample of gay men in Scotland. JAIDS. 2007; 45(2):224-230.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).