Aun así, se observaron algunas diferencias entre las dos poblaciones del estudio. Los pacientes de Sudáfrica presentaron un mayor riesgo de muerte, principalmente porque su enfermedad al iniciar el tratamiento estaba en un estadio más avanzado. Los pacientes suizos presentaron mayor tendencia a cambiar de tratamiento por los efectos adversos que los sudafricanos, lo que refleja diferentes aproximaciones al tratamiento y una mayor disponibilidad de antirretrovirales en el país europeo.
La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), basada en tres fármacos, estuvo disponible en los países industrializados como Suiza en 1996 y rápidamente produjo reducciones sostenidas y significativas en las tasas de las enfermedades definitorias de sida y de muerte. Más de veinte antirretrovirales están disponibles hoy en día en los países ricos, y los médicos pueden utilizar diferentes pruebas para controlar la infección seleccionando el mejor tratamiento posible para cada individuo.
Una aproximación diferente fue adoptada en países con recursos limitados, como Sudáfrica. A partir en la experiencia del tratamiento de la tuberculosis, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló un modelo basado en la “salud pública” para proporcionar la terapia antirretroviral. Éste reconocía la debilidad de los sistemas de salud de estos países, el poco acceso a las pruebas de control y la disponibilidad limitada de fármacos. El tratamiento antirretroviral se administra, por lo tanto, en regímenes estandarizados de primera y segunda línea, con pocas pruebas de control.
Un equipo internacional de investigadores comparó los resultados de la terapia individualizada llevada a cabo en Suiza con el enfoque de salud pública adoptado en Sudáfrica comparando las caídas y repuntes de la carga viral, así como las tasas de cambios de tratamiento y la mortalidad.
El estudio incluyó a 2.348 pacientes de los municipios Khayelitsha y Gugulethu de Sudáfrica y 1.016 pacientes de Suiza. Todos iniciaron su tratamiento después de 2001 y eran mayores de 16 años.
Los pacientes sudafricanos eran más jóvenes (33 años frente a 38) y con más frecuencia mujeres (77% frente a 33%). Y lo que es más importante, los pacientes sudafricanos tenían un estadio de la infección más avanzado que los suizos, tal como muestra una mediana de CD4 significativamente más baja (80 células/mm3 frente a 204 células/mm3) y una mayor proporción de pacientes con diagnóstico de sida (91% frente a 19%).
Aunque la proporción de pacientes que comenzó la terapia anti-VIH permaneció constante en Suiza, prácticamente se duplicó cada año en Sudáfrica (79 personas en 2001 y 509 en 2003). La carga viral de los pacientes suizos se controló al mes de iniciar el tratamiento antirretroviral, pero en Sudáfrica dicho control fue menos frecuente, con la primera prueba tres o cuatro meses después de iniciada la terapia.
Casi todos los pacientes (95%) de los municipios de Ciudad del Cabo iniciaron la terapia antirretroviral con una de las cuatro combinaciones basadas en los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN). Los regímenes más comunes fueron d4T/3TC con efavirenz (39%) o nevirapina (33%). Por el contrario, los pacientes suizos iniciaron el tratamiento anti-VIH con 36 combinaciones posibles, siendo las más comunes AZT/3TC con efavirenz (30%) o Kaletra (20%). El análogo de nucleósido d4T sólo se utilizó en el 3% de los pacientes suizos.
Los pacientes de ambos países presentaron la misma tendencia a iniciar el tratamiento de acuerdo con las directrices apropiadas (100% en Sudáfrica y 95% en Suiza).
Cambios de tratamiento
Los cambios en el tratamiento de primera línea fueron más frecuentes en Suiza (53%) que en Sudáfrica (22%). En ambos países, la mayoría de estos cambios implicaron el reemplazo de un único fármaco (Sudáfrica, 64%; Suiza, 51%). La probabilidad acumulada de cambiar de tratamiento debido a los efectos adversos fue del 24% en Suiza y del 12% en Sudáfrica. No obstante, la probabilidad de cambiar el tratamiento por fracaso viral fue similar en ambos países (Suiza, 5%; Sudáfrica, 4%).
No obstante, los pacientes sudafricanos que cambiaron de tratamiento por fracaso viral tenían significativamente mayor carga viral en el momento del cambio (25.000 copias/ml y 2.500 copias/ml, respectivamente), lo cual incrementa de forma potencial el riesgo de desarrollar resistencias.
En los dos países, los efectos adversos fueron la principal razón para cambiar de tratamiento durante los 3 primeros meses de terapia, pero la tasa de estos cambios fue significativamente mayor en Suiza (53 por 100 persona-años y 21 por 100 persona-años, respectivamente). Cabe destacar que un 13% de todos los cambios en Sudáfrica fueron por acidosis láctica (un conocido efecto adverso de d4T), mientras que ningún paciente suizo cambió de tratamiento por esta causa. Los pacientes suizos, no obstante, tuvieron mayor tendencia a cambiar el tratamiento por molestias abdominales o gastrointestinales que los sudafricanos (12% y 7%, respectivamente).
Mientras que el embarazo y el diagnóstico de tuberculosis fueron otras razones importantes para cambiar de tratamiento en Sudáfrica, los cambios a instancias del paciente fueron comunes en Suiza.
Respuesta al tratamiento
Tras un año de tratamiento anti-VIH, el 96% de los pacientes de Sudáfrica y Suiza tenían una carga viral inferior a 500 copias/ml. Además, proporciones similares en ambos países (26% y 27%) experimentaron un rebote en su carga viral hasta niveles detectables en el periodo de los dos años del estudio.
Los recuentos de CD4 aumentaron entre los sudafricanos desde una mediana inicial de 80 células/mm3 a 372 células/mm3 al transcurrir dos años de tratamiento. Entre los pacientes suizos, el incremento de la mediana de CD4 fue de 204 a 449 células/mm3. Tanto en Sudáfrica como en Suiza, aquellos pacientes que iniciaron el tratamiento con recuentos de CD4 más bajos tendieron a presentar recuentos más bajos al finalizar el estudio.
La mortalidad fue significativamente mayor entre los sudafricanos. Tras seis meses, el 9% de los sudafricanos había muerto, mientras que en el caso de los suizos el porcentaje era de un 4%. Los investigadores creen que esta diferencia se explica al menos en parte porque los pacientes sudafricanos presentaban, de promedio, un estadio más avanzado de la enfermedad en el momento de iniciar el tratamiento. Otra causa de mortalidad mucho más presente en los sudafricanos fueron las infecciones bacterianas y fúngicas de tipo invasivo. También quisieron hacer notar que muchos pacientes suizos iniciaron el tratamiento tarde, lo que explicaría muchos casos de mortalidad prematura en este grupo.
“Un modelo de provisión de TARGA basado en la salud pública mediante el uso de un repertorio de fármacos limitado y pocas pruebas de carga viral proporcionó, en pueblos de Sudáfrica, resultados comparables a los obtenidos en Suiza”, concluyeron los investigadores. No obstante, añadieron, “nuestro estudio muestra que muchos pacientes obtendrían mayor beneficio si la terapia se iniciara de forma más precoz, particularmente en Sudáfrica”.
Referencia: Keiser O. et al. Public-health and individual approaches to antiretroviral therapy: township South Africa and Switzerland compared. PLoS Medicine 5: e148, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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