El estudio fue publicado en la edición de 2 de enero de 2008 de la revista AIDS. En estudios anteriores, se había encontrado que la pancreatitis se producía con mucha más frecuencia en general y, además, que su aparición estaba relacionada con el uso de determinados fármacos anti-VIH, especialmente didanosina (ddI, Videx®) y estavudina (d4T, Zerit®). En el mismo ejemplar de la publicación, se incluye un editorial que comenta los sorprendentes hallazgos de EuroSIDA.
EuroSIDA es un estudio de cohorte prospectivo y observacional, aún en marcha, que cuenta con más de 14.000 personas con VIH procedentes de 92 sedes de toda Europa, más Argentina e Israel. Este estudio empezó a recabar datos sobre pancreatitis en junio de 2001. La población de estudio para este análisis estuvo integrada por 9.678 pacientes de la cohorte, quienes recibieron seguimiento desde ese momento en adelante. La mayoría eran hombres (75%), de etnia blanca (88%) y con un riesgo de transmisión del VIH por prácticas homosexuales/bisexuales (41%). Al inicio, la mediana de edad fue de 40 años, la mediana del recuento de células CD4 fue de 415 células/mm3 y la mediana de carga viral, de 141 copias/mL. La mayoría de los pacientes (78%) había estado recibiendo terapia antirretroviral (TARV) durante, al menos, seis meses antes del inicio del estudio.
Los acontecimientos de pancreatitis fueron clasificados como agudos definitivos, crónicos definitivos o probables. Los acontecimientos “agudos definitivos” fueron los diagnosticados por un médico con experiencia o que cumplían todos los criterios siguientes: presencia de uno o más síntomas característicos, niveles elevados de enzimas pancreáticas (lipasa más de 1,5 veces por encima del límite superior normal [LSN], amilasa más de 1,5 veces el LSN o isoamilasa tipo pancreática más de 1,5 veces el LSN) y, al menos, un diagnóstico por imagen que sugiera la presencia de pancreatitis. Los acontecimientos “crónicos definitivos” requirieron un diagnóstico de un facultativo, la existencia de episodios previos o la presencia de calcificación en un diagnóstico por imagen. Los acontecimientos “probables” incluyeron lo siguiente:
- pacientes con niveles de amilasa > 4 veces por encima del LSN sin que haya ninguna otra enfermedad que lo pueda explicar;
- pacientes que presenten dos de las siguientes características: un síntoma característico o más, niveles elevados de enzimas pancreáticas (como se explica arriba) o, al menos, un diagnóstico por imagen que sugiera la existencia de pancreatitis, o
- casos en los que no se pudo obtener una fuente definitiva de documentación.
No fueron considerados aquellos casos que no cumplieron estos criterios.
De un total de 33.742 persona-años de seguimiento, se detectaron 43 casos de pancreatitis (34 definitivos, 9 probables), lo que supone una tasa de incidencia de 1,27 por cada 1.000 persona-años. Se encontraron tasas de incidencia similares entre las diferentes TARV, independientemente de si contenían d4T y/o ddI, o de la duración de la exposición al régimen, como queda reflejado en la siguiente tabla:
|
TARV que incluye: |
Sin exposición a esta combinación |
Exposición inferior a 2 años |
Más de dos años de exposición |
|
ddI con d4T |
1,24 (0,80-1,69) |
1,73 (0,83-3,19) |
0,78 (0,16-2,29) |
|
ddI sin d4T |
1,35 (0,82-1,88) |
1,24 (0,64-2,16) |
1,09 (0,40-2,38) |
|
d4T sin ddI |
1,21 (0,71-1,91) |
1,91 (0,99-3,34) |
1,04 (0,55-1,77) |
|
Otras TARV |
1,40 (0,65-2,89) |
1,25 (0,63-2,24) |
1,25 (0,76-1,74) |
El análisis multivariable mostró que el recuento inicial (o basal) de células CD4 constituyó el único factor que influyó de forma significativa sobre el riesgo de pancreatitis. La tasa de incidencia por cada 1.000 persona-años fue de 1,93 en el caso de aquellas personas con recuentos basales de CD4 inferiores a la mediana de 415 células/mm3 y de 0,64 en el de aquéllas por encima de la mediana. Cada aumento de 100 células/mm3 en el recuento basal de células CD4 redujo en un 22% el riesgo de pancreatitis (cociente de tasas: 0,78; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,66- 0,93; p= 0,002).
Estos hallazgos resultan sorprendentes a la luz de los obtenidos en otros informes, en los que se describe la existencia de tasas bastante mayores en poblaciones (principalmente norteamericanas) que tomaban TARV y en los que se hallaron relaciones significativas con el uso de ddI y d4T (véase, por ejemplo, este informe [en inglés]). En un artículo editorial del mismo número dela revista AIDS, Jeffrey Fessel y Leo B. Hurley comentan que los datos de EuroSIDA son “interesantes y bastante sorprendentes, especialmente en comparación con los de otros informes… incluso tan recientes como de 2001” y con la propia revisión realizada por los editores de los datos de los pacientes de Kaiser Permanente en el norte de California (EE UU), que halló tasas de incidencia aproximadamente cinco veces superiores.
La fiabilidad del informe EuroSIDA es algo que no se pone en cuestión: los editores lo describen como “un estudio bien realizado”. El propio equipo de investigadores ofrece datos sobre los análisis de sensibilidad estadística y las medidas de control de calidad, incluyendo una auditoría sobre un 10% de los pacientes elegidos aleatoriamente, lo que debería minimizar el riesgo de omitir cualquier acontecimiento clínico. De cualquier modo, la cuestión sigue siendo por qué las cifras de EuroSIDA son entre cuatro y cinco veces menores que las de otros estudios norteamericanos similares.
El periodo de tiempo observado podría constituir un factor relevante. No sabemos si los datos europeos representan un descenso de los niveles anteriores a 2001. Sin embargo, esto no quedaría explicado por los recientes descensos del uso de d4T y ddI; asimismo, el equipo de investigadores señala que no se observó ninguna tendencia con el tiempo. Tampoco se cuentan con datos sobre dieta, niveles de lípidos, consumo de alcohol o prevalencia o tratamiento de la hepatitis C, factores todos ellos que podrían afectar al riesgo de pancreatitis.
El equipo de investigadores señala: “Se observó una baja incidencia de pancreatitis en el estudio EuroSIDA, sin que se encontraran indicios que sugirieran un aumento con el tiempo entre los años 2001 y 2006. Además, no hubo relación entre fármacos antirretrovirales específicos (o combinaciones de éstos) y el desarrollo de pancreatitis.”
Como indican Fessel y Hurley en su editorial, estos hallazgos son “discordantes con la experiencia en Norteamérica”; asimismo, “el motivo por el que se han obtenido estos hallazgos inesperados no está claro y requiere dedicar más estudios”.
Referencias: Smith CJ, et al. The role of antiretroviral therapy in the incidence of pancreatitis in HIV-positive individuals in the EuroSIDA study. AIDS 22: 47-56, 2008.
Fessel J and Hurley LB. Incidence of pancreatitis in HIV-infected patients: comment on findings in EuroSIDA cohort. AIDS 22: 145-147, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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