En enero de este año, un grupo de destacados médicos suizos especialistas en VIH declaró que las personas con el virus que siguieran una terapia antirretroviral (TARV), tuvieran una carga viral indetectable en sangre y no padecieran ninguna infección de transmisión sexual (ITS), no podían transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana a su pareja sexual. Esto se conoció pronto como la “declaración suiza”; desde entonces, ha suscitado un animado debate, convirtiéndose en uno de los principales temas de la Conferencia Internacional sobre el Sida, celebrada este año en Ciudad de México.
Rápidamente, se alcanzó un acuerdo respecto a que un tratamiento para el VIH que suprimiera la carga viral en sangre hasta niveles indetectables reducía de forma significativa el riesgo de transmisión del virus durante las prácticas de sexo sin protección.
El encuentro de otoño de la BHIVA ofreció una oportunidad a médicos, trabajadores sanitarios y activistas comunitarios del Reino Unido para debatir respecto a la base científica que subyace tras la “declaración suiza”, así como de su impacto sobre las personas que viven con el virus.
‘Indetectable es igual a no infeccioso’
No se presentó ninguna nueva información científica que no se hubiera debatido ya ampliamente en relación con la afirmación de que “indetectable es igual a no infeccioso”. El profesor Bernard Hirschel, del Hospital de la Universidad de Ginebra (Suiza), habló con brevedad sobre los estudios que muestran que los pacientes con una carga viral indetectable no estaban transmitiendo el VIH.
También mostró una diapositiva en la que se resumía un estudio realizado en Ruanda (África central), que revelaba que el tratamiento del VIH fue mucho más eficaz en la prevención de la transmisión del virus que la promoción de condones. Este estudio, presentado en la Conferencia Internacional sobre el Sida de 2006 (Kayitenkore, K y colaboradores. XIV Conferencia Internacional sobre el Sida. Toronto 2006, abstract nº MOKC101), evidenciaba que se produjeron sólo dos transmisiones del VIH en 248 parejas serodiscordantes en las que la persona con el virus tomaba TARV (lo que supone una tasa de transmisión inferior al 1%), frente a 40 transmisiones (una tasa de transmisión superior al 5%) en parejas serodiscordantes cuyo miembro con VIH no recibía tratamiento para el virus y a las cuales se había hecho una promoción sobre el uso de preservativos. En consecuencia, Hirschel declaró en la conferencia que los datos parecían indicar que el tratamiento eficaz para el VIH era más efectivo que los preservativos en la prevención de la transmisión del virus.
Apoyando el argumento de que “indetectable es igual a no infeccioso”, el profesor Hirschel también resumió varios estudios que mostraban una reducción del riesgo de transmisión de madre a hijo del VIH cuando la primera tomaba TARV y su carga viral era indetectable o muy baja.
De cualquier modo, el profesor Hirschel admitió que, en medicina, “nunca se debería decir nunca”, y añadió que la información de la que se dispone hasta la fecha se limita a parejas heterosexuales.
Replicación del VIH en compartimentos sexuales
El doctor Steve Taylor, de la Universidad de Birmingham (Reino Unido), presentó información proveniente de numerosos estudios que habían examinado la replicación del VIH en los tractos genitales masculino y femenino en personas que tomaban terapia antirretroviral.
En estos estudios se detectó un patrón constante: Los hombres con una carga viral indetectable en sangre casi siempre tenían una carga viral indetectable en semen (aunque la carga viral en semen podía ser detectable si existía una infección de transmisión sexual).
Sin embargo, en el caso de las mujeres, los estudios revelan una situación más compleja, ya que hasta el 30% de ellas seguía presentando una secreción genital del VIH a pesar de mantener una carga viral indetectable en sangre.
El doctor Taylor sugirió que, en determinadas circunstancias, la replicación del virus localizada en el compartimiento genital durante la terapia anti-VIH puede conducir al desarrollo y posible transmisión de virus resistentes a fármacos.
Asimismo, el especialista señaló que existía una información muy limitada respecto al efecto del tratamiento para el VIH sobre la carga viral en la mucosa del recto. El único estudio que atendió este tema puso de manifiesto que el virus todavía era detectable en ese compartimiento corporal aún cuando se tomase una TARV eficaz.
La respuesta comunitaria: los hombres gays
Edwin Bernard, editor de las Actualizaciones en Tratamientos del VIH de NAM (que en los últimos años ha publicado tres importantes artículos referentes al impacto de la terapia sobre la capacidad de infección), expuso los detalles generales de la respuesta comunitaria (principalmente por parte de los hombres gays) a la “declaración suiza”.
Comparó esta respuesta con el clásico “periodo de luto”, en el que las personas que pretenden negar la “declaración suiza” reaccionan con ira, negocian, se deprimen sobre sus implicaciones o las aceptan.
Expresó que, en el caso de los hombres homosexuales, la declaración resuena con más fuerza en aquéllos que muestran una relación problemática con los condones, principalmente porque consideran que el sexo sin preservativo ofrece un mayor grado de intimidad.
Por otra parte, afirmó que la relación personal con el riesgo y la percepción del mismo también desempeñan un papel crítico en su interpretación de la declaración. Si un tratamiento eficaz cambia la definición de “sexo seguro”, entonces la valoración de la seguridad de ese “sexo seguro” se convierte realmente en una decisión individualizada y muy personal.
Los médicos, así como las personas con VIH y sus parejas sexuales, precisan de unas mayores habilidades para entender y valorar los riesgos del sexo, en comparación con otros riesgos presentes en la vida, concluyó.
La respuesta comunitaria: Las mujeres
Silvia Petretti, de Positively Women, presentó los resultados de una consulta realizada a mujeres con VIH sobre la “declaración suiza”. En ellos se observa que las respuestas son muy variables, apuntando tanto los pros como los contras.
Entre las desventajas percibidas figuran que introduce confusión en los mensajes sobre prácticas de sexo seguro; algunas mujeres, además, señalaron que podría dificultar la negociación de dichas prácticas. También surgieron preocupaciones en torno a las implicaciones respecto al herpes genital crónico. Por otro lado, se sugirió que la declaración podía implicar que la salud sexual se percibía sólo en términos de riesgo de transmisión del VIH, y se plantearon dudas sobre su implicación para las personas usuarias de drogas.
No obstante, las mujeres consultadas por Silvia Petretti también apreciaron ventajas en la “declaración suiza”. Algunas afirmaron que la declaración respaldaba lo que ya estaban haciendo; asimismo, se sugirió que una posible implicación podía ser que hacía más sencillo el quedarse embarazada. Otros beneficios fueron que suponía un incentivo para mantener un buen nivel de adhesión al tratamiento.
Por su parte, la declaración podría reducir el estigma si las personas con VIH que siguen el tratamiento dejan de ser consideradas como “vectores” de la enfermedad.
No obstante, Petretti indicó que muchas de las mujeres consultadas no se habían enterado de la declaración, y comparó este hecho con el conocimiento generalizado sobre los estudios que sugieren que la circuncisión podría reducir el riesgo de los hombres de adquirir el VIH. Cabe señalar que el efecto protector de la circuncisión en estos estudios es, como mucho, del 60%, mucho menor que el efecto protector del tratamiento.
Respuestas más amplias en el Reino Unido
Los organizadores de la conferencia sólo dispusieron de una hora para esta sesión; hubo poco tiempo para un debate detallado de las presentaciones o las preguntas hechas por el público asistente.
No obstante, el profesor Hirschel manifestó que el reducido número de infecciones que, probablemente, se producirán debido a personas con carga viral indetectable tenía una importancia insignificante para la salud pública en comparación con el gran número de infecciones que se producen a partir de personas no diagnosticadas, un comentario que fue recibido con aplausos.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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