Así, en los entornos con pocos recursos con una elevada carga de enfermedades bacterianas, es preferible el empleo diario de cotrimoxazol en niños con VIH, añaden.
La terapia preventiva con cotrimoxazol es barata, está ampliamente disponible y es eficaz contra la neumonía, la tuberculosis y otras infecciones oportunistas y bacterianas. En niños con VIH, el uso de cotrimoxazol ha reducido las tasas de morbilidad y la mortalidad.
Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tratamiento diario preventivo con cotrimoxazol en niños infectados o expuestos al VIH en entornos con recursos limitados, de forma continua, hasta al menos los cinco años de edad.
Las directrices de EE UU sugieren que la administración de TPC tres veces a la semana resulta igual de efectiva que una vez al día, pero con una menor cantidad de acontecimientos adversos y una mayor tolerabilidad. Los estudios en adultos respaldan esta sugerencia.
La creciente disponibilidad del tratamiento antirretroviral y el aumento asociado del número de pastillas a tomar, así como las posibilidades de que se produzcan interacciones farmacológicas o acontecimientos adversos, podrían hacer que la terapia preventiva con cotrimoxazol intermitente sea una mejor opción que el uso diario en niños con VIH.
A pesar de todo, no hay estudios respecto a la mejor dosificación en niños seropositivos, ni tampoco sobre la eficacia o tolerabilidad de diferentes regímenes profilácticos. Además, hay pocas pruebas relativas a la supervivencia y morbilidad entre niños africanos que reciben TPC
En el estudio, se distribuyeron de forma aleatoria 324 niños con VIH, de al menos ocho semanas de edad y que acudían al Hospital Infantil Memorial de la Guerra de la Cruz Roja en la Universidad de Ciudad del Cabo o al Hospital de la Universidad de Stellenbosch, de modo que un grupo recibiera TPC tres veces a la semana (165 niños, 51%) y el otro, una vez al día (159 niños, 49%).
La mediana de edad en el momento de la inscripción fue de 23 meses (rango intercuartil: 9,5 – 48,6 meses). Aproximadamente la tercera parte de los niños tenían menos de 12 meses de edad. La mediana en el porcentaje de células CD4 fue del 20%. El estado de desnutrición fue habitual en ambos grupos. En torno al 90% (287) presentaban un estadio clínico 2 ó 3 de la infección (según la clasificación de los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades [CDC]).
La tasa de mortalidad fue similar en ambos grupos con TPC: 24 de 165 niños (14%) frente a 29 de 159 (18%) en la toma de tres veces al día y la diaria, de forma respectiva (cociente de riesgo: 0,75; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,44 – 1,29).
Sin embargo, los bebés de menos de 12 meses de edad mostraron una incidencia de fallecimientos seis veces superior (20 muertes por cada 100 niño-años, en comparación con 3,6 muertes por cada 100 niño-años; cociente de los riesgos de incidencia [CRI]: 5,91; IC95%: 3,3 – 11,2; p <0,0001). Los autores subrayan que estos resultados vienen a respaldar las recientes recomendaciones de ofrecer un tratamiento antirretroviral y una TPC de forma temprana en niños con VIH.
Las tasas de mortalidad infantil entre los menores de 12 meses de edad fueron parecidas entre los que recibieron una TPC tres veces a la semana, en comparación con los de una vez al día (CRI: 0,84; IC95%: 0,41 – 1,73).
Las principales causas de muerte en ambos grupos fueron la sepsis, la neumonía o la diarrea.
No obstante, los participantes a los que se administró TPC tres veces a la semana tuvieron un riesgo de sufrir infecciones bacterianas dos veces superior al de los que recibieron una toma diaria (CRI: 2,6; IC95%: 1,21 – 4,87; p= 0,0006).
Los autores señalan que, a pesar del mayor número de infecciones entre los participantes que tomaron la TPC tres veces a la semana, la tasa de mortalidad fue similar. A su juicio, esto quedaría explicado por el buen acceso a la atención médica, por una hospitalización oportuna y por iniciar con rapidez el tratamiento con antibióticos.
Con todo, también destacan que allí donde el acceso a la atención médica es deficiente, existe una mayor probabilidad de que las infecciones bacterianas estén vinculadas a enfermedades más graves o a fallecimientos. Por ello, son preferibles los regímenes de tratamiento que previenen las infecciones bacterianas (TPC una vez al día).
Aproximadamente la mitad de todos los niños registraron una o más estancias hospitalarias. Las tasas de admisión en el hospital fueron semejantes en ambos grupos.
La neumonía fue el diagnóstico más común en el momento de la hospitalización, seguido por la diarrea o la sepsis. Sin embargo, los participantes en el grupo de tres tomas a la semana pasaron más días en el hospital en comparación con los de la terapia diaria: 228,5 días por cada 100 niño-años y 198,5 días por cada 100 niño-año, respectivamente (CRI: 1,15; IC95%: 1,04 – 1,28; p= 0,004).
Los autores indican que, en el área donde se llevó a cabo el estudio, existían unos elevados niveles de resistencia a cotrimoxazol. No obstante, apuntan que la TPC estuvo vinculada con una reducción significativa de las infecciones bacterianas. Esta aparente discrepancia también se ha registrado en otras zonas, aunque se desconoce el motivo. Entre las posibles explicaciones se incluye una diferencia entre la sensibilidad que muestran las bacterias en el laboratorio en comparación con la que presentan en los seres humanos.
Los investigadores señalaron como una limitación del estudio el hecho de que el horario de dosificación no fue enmascarado. Sin embargo, añadieron que el principal resultado del estudio, la mortalidad, no estuvo afectado por el sesgo.
Además, destacaron que los médicos hospitalarios independientes no relacionados con el estudio tomaron decisiones sobre las admisiones y las bajas en las clínicas, así como sobre la realización de pruebas. Por tanto, la mayor tasa de infección bacteriana y las estancias hospitalarias más prolongadas observadas entre los niños que recibían TPC tres veces a la semana fueron debidas a que éstos presentaban una enfermedad más grave.
A pesar de que el tamaño de la muestra final fue menor de lo esperado (324 frente a 400 participantes), los autores dicen que el estudio cuenta con la suficiente capacidad estadística como para determinar que las diferencias fueron significativas en cuanto a las infecciones bacterianas y estancias hospitalarias apreciadas entre los dos grupos.
El equipo de investigadores explica que el estudio fue realizado en un entorno que permitió que el seguimiento y la adhesión al tratamiento fueran excelentes. Así, aunque es posible que los resultados no sean generalizables a otros entornos, la estrategia de la toma diaria de TPC se vio respaldada, agregaron los autores. La tolerancia fue excelente en ambos grupos.
Los responsables del estudio sugieren que cualquiera de los dos regímenes puede ser beneficioso para los niños que tienen una exposición limitada a las enfermedades bacterianas. "Sin embargo, como la carga de tratamiento pediátrico del VIH se da de forma predominante en países con recursos limitados y con una elevada carga bacteriana, nuestros resultados siguen siendo relevantes a nivel mundial". También añaden que es en el África subtropical, en particular, donde la TPC puede reducir aún más la morbimortalidad al “prevenir la Salmonella no tifoidea o la infección por la malaria”.
Por último, concluyen que sus hallazgos respaldan las recomendaciones de la OMS sobre el uso de la terapia preventiva diaria con cotrimoxazol en bebés y niños infectados por VIH como una intervención eficaz, bien tolerada, ampliamente disponible y rentable para reducir la morbimortalidad entre esta población.
Referencia: Zar HJ, et al. A randomized controlled trial of intermittent compared with daily cotrimoxazole preventive therapy in HIV-infected children. AIDS 24 2010; (14): 2.225–2.232. (Enlace al abstract. Texto completo disponible para los suscriptores).
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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