De hecho, los datos sugieren que los suplementos de vitamina A pueden haber aumentado la transmisión del VIH y/o mortalidad infantil en algunos brazos de estudio y doblado el riesgo de mortalidad en el subgrupo de niños expuestos al VIH a través del amamantamiento.
Vitamina A
La vitamina A es un nutriente esencial, y su deficiencia ha sido relacionada con ceguera nocturna, debilidad inmunológica, infecciones y menor supervivencia de niños de más de seis meses de edad. Se ha recomendado e implementado la administración de forma periódica de suplementos de vitamina A a niños de más de seis meses en más de 70 países y se considera que es muy beneficiosa y rentable. De forma adicional, diversos estudios en África han descubierto que, en niños con VIH de más de seis meses de edad, los suplementos de vitamina A reducen las enfermedades (diarrea y tos) y casi reducen a la mitad la tasa de mortandad.
Los suplementos de vitamina A también son beneficiosos para los adultos, especialmente cuando tienen déficit de nutrientes debido a una dieta inadecuada o a falta de comida asegurada. Los estudios en entornos de recursos limitados en los que la falta de nutrientes es habitual han demostrado que los suplementos de vitamina A (200.000 – 400.000 UI en una o dos dosis) en mujeres embarazadas y madres que dan el pecho, generalmente mejoran la salud tanto de la madre como del hijo. Los descubrimientos sobre los beneficios de dar directamente suplementos de vitamina A (50.000 UI) a los niños pequeños no parecen ser tan consistentes, ya que hay dos grandes estudios que concluyen que existe un beneficio y otro que demuestra que no tiene ningún efecto.
Vitamina A y VIH
No obstante, estos últimos estudios no fueron realizados en poblaciones muy castigadas por el VIH, y aparte de los beneficios ya demostrados en niños con VIH provenientes de entornos con recursos limitados, el impacto de los suplementos de vitamina A en personas con VIH o en situación de riesgo puede no estar siempre tan definido.
Por ejemplo, a principios de los años 90, un estudio informó de que personas con VIH en Estados Unidos (donde no es habitual que haya falta de nutrientes) que tomaron cantidades demasiado altas o demasiado bajas de vitamina A experimentaron una progresión más rápida del SIDA que aquellos que tomaron sólo la dosis diaria recomendada (DDR) de la vitamina. Incluso tomar simplemente el doble de la DDR de vitamina A tuvo efectos negativos en esos pacientes, aunque estos resultados no pueden ser directamente aplicados a entornos en donde las personas sufren de déficit de nutrientes.
Además, estudios realizados con cultivos celulares demostraron que existe una compleja interacción entre el VIH y la vitamina A que varía de forma dicotómica en función del ritmo de la infección y la exposición a la vitamina A. Algunos estudios informaron de que al tratar las células con VIH con vitamina A directamente inhibía la trascripción y replicación viral, mientras que por el contrario, otros estudios han descubierto que la infección por VIH se propaga con mucha mayor rapidez en cultivos celulares que han sido pretratados con vitamina A. Algunos de estos efectos divergentes podrían estar mediados por los potentes efectos que la vitamina A tiene sobre la diferenciación celular, las reacciones enzimáticas y la expresión de los receptores celulares, por un lado realizando la supresión del VIH mientras que por otro sensibilizando a las células frente a la infección. Pero se desconocía en qué medida o si estos hallazgos in vitro eran relevantes en un ámbito clínico.
Posteriormente, también a principio de los 90, unos pocos estudios observacionales de mujeres con VIH apuntaron que una deficiencia de vitamina A durante el embarazo estaba relacionada con tasas más altas de transmisión del VIH y/o mortalidad infantil y con mayores concentraciones de VIH asociado a células en la leche materna.
Se planteó la teoría de que esta relación podría ser causal, que niveles menores de vitamina A conducían a que se produjera la replicación y se aumentara la transmisión. Dado que la vitamina A es también importante para la salud del tejido de las mucosas, como las glándulas mamarias, el grupo de investigadores postuló que la toma de suplementos de vitamina A quizá disminuiría la transmisión del VIH y la mortalidad relacionada entre los niños hijos de madres con VIH, especialmente en el caso de entornos de recursos limitados y de madres que estaban dando el pecho.
Sin embargo, tres estudios posteriores sobre los suplementos de vitamina A en mujeres embarazadas y madres que dan el pecho no descubrieron dicho beneficio y un estudio de Tanzania incluso informó de un mayor riesgo de transmisión del VIH.
Zvitambo
Zvitambo probablemente es el estudio definitivo y con mucho, el mayor sobre TMH con vitamina A, contando con un total de 14.110 parejas madre-hijo de 14 clínicas de maternidad y hospitales del gran Harare. A diferencia de los tres estudios precedentes, que evaluaron la toma diaria de suplementos, en Zvitambo se midió el efecto sobre la TMH relacionada con el amamantamiento y la supervivencia sin VIH empleando un régimen más sencillo (consistente en una gran dosis única de vitamina A [400.000 UI] administrada a mujeres con VIH y/o sus bebés [50.000 UI] poco después del parto). En ese momento en Zimbabue no había antirretrovirales disponibles para evitar la TMH.
Los participantes fueron divididos de forma aleatoria en uno de cuatro brazos 96 horas después del parto:
- Aa – Tanto la madre como el bebé recibieron vitamina A;
- Ap – La madre recibió vitamina A, mientras que el bebé recibió placebo;
- Pa – La madre recibió placebo, mientras que el bebé recibió vitamina A;
- Pp – Tanto la madre como el niño recibieron placebo.
Los niños nacidos de madres con VIH fueron clasificados en función del momento de la infección. Los niños que dieron positivo en la prueba del VIH en el momento del nacimiento fueron catalogados como niños “IU” dado que se debían haber infectado durante el periodo intrauterino. Los que dieron negativo en la prueba del VIH al nacer, pero positivo seis semanas más tarde fueron clasificados como niños “IP” dado que probablemente se infectaron al final del intraparto intrauterino o periodo postnatal temprano. El resto fue catalogado como niños “negativos a seis semanas”.
En la entrada al estudio, nacieron 4.495 niños cuyas madres dieron positivo en la prueba del VIH. En general, las características iniciales fueron similares en los grupos de tratamiento (a pesar de que hubo pequeñas aunque estadísticamente significativas desigualdades respecto a la educación materna y peso al nacer). Aproximadamente el 60% de las madres en todos los grupos de tratamiento tuvo niveles de retinol en suero < 1,05 mmol/L en el momento del parto.
Resultados
Transmisión: Se estimó que el 8,6% (intervalo de confianza del 95%[IC95%]: 7,2%–10,0% ), 26,6% (IC95%: 25,1%–27,9%), y 37,5% (IC95%: 35,7%–40,1%) estaba infectado al inicio, a la semana seis y a 24 meses, respectivamente. Proporcionalmente, el 22,9%, 48% y 29,1% de todas las transmisiones del VIH se produjeron respectivamente durante los periodos intrauterino, intrauterino tardío/intraparto/postnatal temprano y postnatal tardío. Las proporciones acumuladas de infección o muerte fueron 29,1% (IC95%: 26,2%–32,5%) y 43.2% (IC95%: 38.2%–48.8%) a seis semanas y 24 meses respectivamente.
En lo que respecta al efecto individual de los brazos del estudio sobre la transmisión o transmisión o muerte juntas (supervivencia sin VIH), los autores del estudio escribieron que “ni los suplementos de vitamina A administrados a las madres ni a los recién nacidos afectaron de forma significativa a la TMH postnatal… entre el inicio y los 24 meses”. Sin embargo, las tasas de infección o tasas de infección o muerte fueron realmente mayores en los grupos Ap y Pa, frente a las de los grupos Aa y Pp, y la diferencia llegó a ser estadísticamente significativa a los doce meses.
Pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas al examinar la supervivencia sin VIH sólo entre los niños “negativos a seis semanas”. Así, la diferencia ya era visible a las seis semanas, de modo que los autores supusieron que la dosis de vitamina A podría no haber tenido un impacto sobre la transmisión en ese tiempo. Pero aunque es cierto que los suplementos postnatales de vitamina A podrían no tener efecto sobre la transmisión intrauterina tardía o intraparto, podría tener impacto sobre la transmisión postnatal producida tras la dosis, durante las primeras semanas de vida. La prueba PCR (siglas en inglés de reacción en cadena de la polimerasa) del VIH detecta muchas infecciones en las dos o tres semanas posteriores a la exposición de modo que se pueden detectar muchos, aunque no todos, de los casos postnatales tempranos a la semana seis. Uno podría suponer que si la vitamina A tuviera un efecto negativo sobre la transmisión, sería más evidente en los momentos más próximos al momento de la dosis y no más tarde.
Los autores descuentan sus propios descubrimientos porque no se observó un aumento consistente de la transmisión o muerte en el grupo Aa, y escriben que los resultados pueden haberse debido a “algo fortuito más que a la inverosímil interpretación de que dar vitamina A sólo a la madre o sólo al niño aumenta la TMH, mientras que dar vitamina A tanto a la madre como al hijo no tiene ningún efecto”. Es curioso, no obstante, que el grupo de investigadores eligiera creer que el fallo radica en los dos brazos que mostraron un mayor riesgo de transmisión en lugar de en el brazo que no lo hizo, especialmente, a la luz de los resultados del anterior estudio de Tanzania.
Además, en un editorial en el mismo número de la revista, otro destacado investigador en nutrición, el doctor Wafaie W. Fawzi de la Universidad de Harvard, sugiere que el grupo de investigadores está descartando esa “inverosímil interpretación” demasiado rápido: “Se sabe poco sobre las complejas relaciones entre los suplementos de vitamina A y el conjunto de posibles efectos adversos y beneficiosos sobre los parámetros inmunológicos y virológicos a escala sistémica y de las mucosas, y sería difícil ignorar el aumento de riesgos que Humphrey y colaboradores observaron cuando se administró vitamina A sólo a las madres o a los niños”.
Mortalidad
Sin embargo, los autores concluyen que los suplementos de vitamina A tuvieron un efecto sobre la supervivencia dependiendo del momento de la infección por VIH. Un total de 381, 504 y 2.876 niños fueron catalogados como niños IU, niños IP, y niños “negativos a seis semanas”, respectivamente. De ellos se realizó un seguimiento a doce meses de 339 (89%), 478 (94,8%) y 2.644 (91,9%) respectivamente.
Los suplementos de vitamina A administrados a madres, hijos o a ambos no tuvieron efecto sobre la mortalidad en niños IU, sin embargo, en niños IP, redujo la mortalidad de forma significativa a 24 meses, en un 28%. Los cocientes de riesgo de muerte fueron similares tanto en los brazos Aa como Pa, pero la administración de los suplementos sólo a las madres (Ap) no tuvo efecto.
Por el contrario, para los niños “negativos a seis semanas”, los tres regímenes de suplementos de vitamina A estuvieron relacionados con un aumento de aproximadamente dos veces de la mortalidad. Dado que el grupo de investigadores cree que los suplementos de vitamina A no aumentaron la transmisión (aunque durante el seguimiento más largo, no se contó con muchas pruebas de VIH), concluye que “nuestros descubrimientos… podrían explicarse si la sensibilización con vitamina A aumentó la carga viral en aquellos que se infectaron durante el amamantamiento, por tanto acelerando su progresión a muerte”.
Implicaciones sobre política pública
Independientemente de cómo son justificadas estas anomalías, ahora parece claro que las bajas concentraciones de vitamina A en mujeres con VIH registradas en anteriores estudios observacionales no fueron necesariamente la causa directa del aumento de la transmisión o de mayores niveles de replicación viral en la leche materna. De hecho, el déficit de vitamina puede haber sido simplemente un marcador o el resultado de una infección avanzada, que en sí fue la causa de la mayor transmisión. Cambiar la política pública sobre la base de estas anteriores observaciones podría haber afectado negativamente a algunos niños.
“Los resultados del estudio de Zimbabue resaltan la importancia de realizar una investigación rigurosa para valorar la importancia de intervenciones de bajo costo que a menudo se presuponen beneficiosas… Por ahora, los indicios disponibles (incluidos estos últimos descubrimientos de Zimbabue) causan preocupación sobre la seguridad de los programas de administración de vitamina A a las madres recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), escribió el doctor Fazzi en la editorial que acompaña al estudio.
Referencias: Humphrey JH et al. Effects of a single large dose of vitamin A, given during the postpartum period to HIV-positive women and their infants, on child HIV infection, HIV-free survival, and mortality. J Infect Dis; 193: 860–871, 2006.
Fawzi WW. The benefits and concerns related to vitamin A supplementation. J Infect Dis; 193(6): 756-759, 2006
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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