Los activistas en tratamientos y los profesionales de la salud pública intentan impulsar una respuesta común a la coinfección tanto a escala mundial como estatal. Su preocupación es que las personas coinfectadas, incluso si tienen acceso a los antirretrovirales, todavía deben afrontar un alto riesgo de fallecer por TB.
Aproximadamente un tercio de las personas con VIH en el mundo están infectadas por TB, afección causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (M. Tb). Debido a la debilidad de su sistema inmunitario, las personas coinfectadas por VIH/TB son más susceptibles que las personas con TB sin VIH a desarrollar TB activa. La TB puede ser fácilmente pasada por alto en lugares con recursos limitados y, a veces, no se detecta hasta que la enfermedad ha alcanzado un estadio peligrosamente avanzado. La TB es la principal causa de muerte en personas con VIH a escala mundial.
La TB es, en realidad, una enfermedad con tasas de curación muy elevadas cuando los fármacos convenientes están disponibles y se usan de forma apropiada. Isoniazida, un fármaco de bajo coste, es el tratamiento que se prescribe con mayor frecuencia para la TB latente. El periodo estándar de 6 meses de tratamiento se conoce como terapia preventiva de isoniazida.
Para la TB activa son necesarios regímenes más complejos. Aunque no son fáciles de seguir, estos regímenes son bastante sencillos desde un punto de vista médico, excepto en casos de TB multirresistente (MDR-TB, en sus siglas en inglés). A menudo, la MDR-TB es mucho más difícil de curar, ya que se precisa un mayor periodo de tratamiento con medicamentos más tóxicos.
La TB está ampliamente controlada en los países desarrollados, pero las restricciones presupuestarias han rebajado la prevención y el tratamiento de la TB en la mayoría de los países en desarrollo, especialmente en aquéllos con alta prevalencia del VIH.
El estudio brasileño analizó de forma retrospectiva la información de los registros de defunciones de Río de Janeiro. Los médicos que cumplimentaron estos registros habían indicado la causa principal de muerte según la Clasificación Internacional de las Enfermedades.
Entre 1996 y 2005, los médicos informaron sobre 8.601 muertes relacionadas con el sida en la ciudad. Mencionaron la TB como la principal causa de muerte en un 9% de los casos y la neumonía por Pneumocystiis jiroveci (PCP) en un 4,7%. El 54% de los casos se atribuyeron a otras enfermedades infecciosas.
Las personas que fallecieron por TB tuvieron mayor probabilidad de ser menores de 35 años que las personas que murieron por otras causas (38,7% frente a 32,4%, respectivamente, p<0,001), y de no ser blancos (63,7% frente a 46,1%, p<0,0001). También tuvieron con mayor frecuencia un nivel de escolarización inferior a los 8 años (60,8% frente a 52,7%, p<0,0001).
El gobierno brasileño ha permitido que la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) esté disponible gratuitamente para todos sus ciudadanos desde 1997. La terapia antirretroviral sólo está disponible en la sanidad pública y, de este modo, los autores del estudio pudieron acceder a la información sobre el uso de antirretrovirales en Río de Janeiro a través de una fuente exhaustiva. Así, asociaron la base de datos sobre uso de antirretrovirales a su base de datos sobre mortalidad para examinar el empleo de antirretrovirales en la cohorte investigada.
El análisis mostró que el 27,3% de las personas cuyas muertes fueron atribuidas a la TB habían recibido
terapia antirretroviral (durante un promedio de 18 meses). El 20,1% de aquéllas con muerte atribuida a PCP también habían tomado antirretrovirales (durante una media de 20 meses).
El estudio concluye: “El elevado número de casos con TB puede reducir la supervivencia entre personas con VIH a pesar del acceso gratuito a los antirretrovirales”. Los autores destacan la necesidad de reducir la mortalidad asociada a las infecciones en personas con VIH de Río de Janeiro, y reclaman “estrategias dirigidas a un diagnóstico más precoz de la infección por VIH en la población general, que permitan una prescripción más amplia de los tratamientos preventivos disponibles y seleccionen el momento más adecuado para iniciar la terapia antirretroviral”.
Los recuentos de CD4 y los valores de carga viral no estaban disponibles para la cohorte de Río de Janeiro, ni se pudo acceder a datos que permitieran valorar el uso de la terapia preventiva con isoniazida en personas que, posteriormente, fallecieron por TB.
Brasil tiene directrices nacionales que recomiendan la prescripción de la terapia preventiva con isoniazida en personas con VIH y TB latente. Sin embargo, no se conoce hasta qué punto se siguen estas directrices, y se cree que la prescripción total de isoniazida es baja.
A escala mundial, hay un reconocimiento creciente de la importancia de la terapia preventiva con isoniazida para personas con VIH. La terapia con isoniazida es una de las “tres íes”, un conjunto de las actividades esenciales a desarrollar, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), para proteger a las personas con VIH de la TB. Las otras dos actividades son la intensificación de la búsqueda de casos y el control de la infección.
La OMS y otros agentes sociales destacados, como responsables del diseño de las políticas, gestores de los programas y representantes de la sociedad civil, se reunieron en abril de 2008 para discutir cómo afrontar los retos que supone la implementación de las “tres íes”. Según un representante de la OMS que estaba en el encuentro, sólo 82 países tienen políticas de uso de la terapia preventiva con isoniazida, y esas políticas no parecen implementarse de forma generalizada.
Referencia: Saraceni V et al. Tuberculosis as primary cause of death among AIDS cases in Rio de Janeiro, Brazil. Int J Tuberc Lung Dis 12: 769 – 772, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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