Aunque la lactancia exclusiva ya está recomendada por UNICEF y la OMS cuando no se dispone de leche maternizada de forma factible, asequible, segura y sostenible, los nuevos hallazgos del Centro de África para Estudios de Salud y Población definen de forma mucho más clara el riesgo de transmisión de madre a hijo a través de la lactancia durante los primeros meses de vida y también demuestra la existencia de diferencias en el riesgo de transmisión entre mujeres con infección por VIH avanzada y aquéllas con sistemas inmunológicos relativamente intactos.
También destacan el grado de riesgo relacionado con la alimentación mixta en los primeros meses de vida, especialmente por la introducción de alimentos sólidos junto con la lactancia.
Se cree que la membrana mucosa del intestino actúa como una barrera eficaz frente a la infección por VIH. La lactancia por lo general fortalece y protege este recubrimiento. La lactancia exclusiva también está relacionada con un menor número de problemas de salud como mastitis y abscesos al pecho, los cuales pueden aumentar la cantidad de VIH en la leche de la madre. No está claro por qué el añadir alimentos sólidos puede ser especialmente peligroso, aunque investigaciones previas han sugerido que las proteínas más grandes y complejas halladas en tales alimentos podrían conducir a un mayor daño de la protección del estómago, permitiendo al virus atravesar la barrera intestinal.
El estudio
Algunos hallazgos de este estudio fueron presentados previamente el pasado año en la XVI Conferencia Internacional del SIDA celebrada en Toronto (Canadá) y el pasado septiembre se debatieron ampliamente aspectos operativos del estudio en un ejemplar especial de HIV & AIDS Treatment in Practice.
El estudio contó con 1.372 mujeres embarazadas con VIH y 1.345 mujeres embarazadas sin VIH en KwaZulu-Natal (Suráfrica) y se valoraron las prácticas de alimentación y el estado al VIH de sus niños durante seis meses de seguimiento tras el parto. Fue financiada por la fundación Wellcome Trust.
El ochenta y dos por ciento de las madres con VIH inició una lactancia exclusiva, el 7,9% alimentación de reemplazo y el 2,5% comenzó la alimentación del bebé con una mezcla de leche materna y otros líquidos. Todas las mujeres recibieron counselling sobre alimentación infantil en sus hogares tres o cuatro veces durante las primeras dos semanas tras el parto y posteriormente cada dos semanas hasta que el niño llegó a los seis meses de edad. Las madres mantuvieron diarios sobre la alimentación y salud del bebé. Se contó con datos completos sobre alimentación en los seis primeros meses para el caso de 1.276 niños.
La lactancia exclusiva se definió como sólo lactancia, pero en este grupo se contabilizaron a las madres que habían realizado alimentación mixta con líquidos durante un total de menos de cuatro días aislados o continuos durante el estudio. La administración de puré o cualquier alimento sólido en cualquier momento se contabilizó como alimentación mixta. La alimentación de reemplazo se definió como aquella que excluyó completamente a la leche materna, pero podía incluir alimentación mixta, mientras que la lactancia mixta se definió como lactancia acompañada de otros líquidos o alimentos sólidos.
Se realizó la prueba del VIH empleando una prueba de carga viral a los niños entre las cuatro y ocho semanas de vida y de nuevo a las 20-26 semanas de edad. El quince por ciento estaba infectado a las 4-8 semanas (n=998) (presumiblemente infectados durante el embarazo o el parto) y el 21,6% a la semana 20-26 (n=962).
Entre aquellos niños alimentados exclusivamente por leche de la madre que dieron negativo en la prueba de PCR del VIH a la semana 6, la tasa de transmisión a través de la lactancia durante las primeras seis semanas de vida se estimó en un 4,04% (intervalo de confianza 2,29 – 5,76%).
Sin embargo, cuando se analizó la tasa de transmisión según el modo de alimentación, el riesgo de transmisión del VIH a los niños que fueron amamantados inicialmente, pero posteriormente empezaron a recibir alimentos sólidos junto con la leche materna (n=203), fue casi once veces mayor que entre los niños que sólo recibieron la leche materna (cociente de riesgo [CR]: 10,87; IC 1,51 – 78,0, p=0,018).
Los niños que recibieron tanto leche materna como maternizada a la semana 14 fueron dos veces más propensos a infectarse que los niños a los que se les administró sólo leche materna (CR 1,82; IC: 1,07 – 3,06; p=0,057). Por comparación, los niños que recibieron sólo líquidos además de leche materna no tuvieron un riesgo significativamente mayor de infectarse por VIH al mes 6 (CR 1,56; p=0,308).
Los niños que recibieron leche materna exclusivamente fueron significativamente menos propensos a morir al mes 6 que aquellos que recibieron alimentación de reemplazo (6,1% frente a 15,1%; CR: 2,06; IC 1,00 – 4,27; p=0,051).
El análisis multivariable mostró que el riesgo de transmisión a niños que recibieron leche materna exclusivamente se vio firmemente influido por el estado inmunológico de la madre, lo que probablemente represente un marcador subrogado de niveles de virus en la leche materna. Por comparación con los niños nacidos de madres con un recuento de CD4 superior a 500 células/mm3, los hijos de madres con un recuento de CD4 entre 200 y 500 células/mm3 fueron 2,2 veces más propensos a adquirir VIH o morir (IC 1,63-3,18, p<0,001), y los niños nacidos de madres con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 fueron casi cuatro veces más propensos a adquirir VIH o morir (IC 2,63 – 5,98, p<0,001).
Un bajo peso al nacer (<2,5kg), un parto prolongado (>12 horas de duración tras la rotura de aguas) y la práctica de la cesárea fueron también factores relacionados con una menor supervivencia sin VIH.
Lecciones del estudio KwaZulu-Natal
El estudio muestra, en contraste con grandes estudios realizados en Suráfrica y Zimbabue, que con un intenso apoyo basado en la comunidad es posible para la inmensa mayoría de las mujeres mantener una lactancia exclusiva durante seis meses, incluso empleando una definición muy restringida, afirman los autores.
El estudio también confirma que la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida comporta mucho menos riesgo de transmisión del VIH que la alimentación mixta.
Sin embargo, los hallazgos siguieron a un extenso debate sobre consejos de alimentación infantil el pasado mes en la XIV Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, en donde cuatro grandes estudios mostraron que un destete temprano entre los cuatro y seis meses no mejora la supervivencia sin VIH entre niños.
Las futuras directrices sobre alimentación infantil deberán equilibrar los hallazgos bien asentados sobre la existencia de un riesgo acumulado de transmisión del VIH con la mayor duración del periodo de lactancia frente al riesgo de mortalidad por el destete demasiado temprano del niño, un conflicto sobre el que este estudio no puede arrojar luz.
La necesidad de dirigir la terapia antirretroviral a madres elegibles que den el pecho
Los autores subrayan la necesidad de realizar esfuerzos más activos para identificar mujeres con menores recuentos de CD4 para ofrecerles un tratamiento antirretroviral por su propia salud y la de sus hijos.
“En donde existen tales programas, la referencia y counselling de mujeres embarazadas así como el inicio de tratamiento deberían tener una prioridad capital que debería ser monitorizada estrechamente como indicador de la eficacia general del programa”, argumentan.
“La implicación política clave de los hallazgos es que proporcionamos datos definitivos que muestran que una introducción temprana de alimentos sólidos y leches animales aumentan los riesgos de transmisión del VIH en comparación con la lactancia exclusiva”, concluyen.
“Estos datos, junto con los indicios de la capacidad de mantener de forma exitosa una lactancia exclusiva por parte de mujeres con VIH, hacen necesaria una revisión de las actuales directrices de alimentación infantil de UNICEF/OMS/ONUSIDA que fueron revisadas por última vez en el año 2000. La necesidad de esta revisión se ve reforzada por las limitaciones declaradas de leche maternizada gratuita y las recientes recomendaciones de la OMS de proveer de TARGA a las madres embarazadas con recuentos inferiores a 200 células/mm3”.
Referencia: Coovadia H et al. Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeeding: the first six months of life. The Lancet, March 31 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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