Los científicos descubrieron que los factores relacionados tanto con el diseño del servicio como con la población del distrito en el que proporciona atención médica la clínica desempeñaron un papel importante a la hora de determinar el riesgo de un inicio tardío del tratamiento.
Se calcula que unos cinco millones de personas reciben terapia en el África subsahariana, lo que supone el 44% del total que lo necesita, un aumento de aproximadamente 100.000 pacientes respecto al año 2003.
Uno de los grandes retos sigue siendo el conseguir que las personas reciban atención y tratamiento de forma temprana. Un número excesivo de ellas acceden al tratamiento cuando se encuentran en una etapa avanzada de su enfermedad (con un recuento de células CD4 muy bajo). En los entornos con pocos recursos, la tasa de mortalidad en el primer año de terapia antirretroviral es de 3 a 4 veces superior que en los entornos con recursos. Esto no solo limita gravemente el potencial de la TARV, sino que implica un mayor coste para los ya sobrecargados sistemas sanitarios, además de desperdiciar una posible oportunidad para la prevención secundaria del VIH.
Los autores examinaron los datos trimestrales acumulados de seguimiento y evaluación procedentes de las clínicas de atención del VIH respaldadas por ICAP/Universidad de Columbia en ocho países del África subsahariana: Etiopía, Kenia, Lesoto, Mozambique, Nigeria, Ruanda, Sudáfrica y Tanzania. Se combinó la información de cohorte procedente de 267 centros con los datos actualizados a nivel de programa provenientes de encuestas locales en función de la fecha en que la cohorte inició la terapia y con la información contextual a nivel nacional ofrecida por Demographic and Health Surveys (DHS).
Se analizaron los datos empleando tres modelos multivariables: Considerando únicamente factores a nivel de programa, con factores solo a nivel contextual y considerando una combinación de factores de programa y contextuales significativos en los dos primeros modelos.
Con objeto de determinar las tasas de inicio tardío del tratamiento, los centros (y las cohortes cronológicas en ellos, a fin de reflejar posibles cambios en la provisión de servicios) fueron clasificados según el recuento mediano de células CD4 en el momento de empezar la terapia. Se consideró que un recuento mediano era bajo si estaba por debajo de 111 células/mm3. Entre las 1.690 cohortes que comenzaron la TARV, la mediana del recuento de CD4 en el momento de iniciarla fue de 136 células/mm3.
El análisis multivariable evidenció que los factores específicos relacionados con el retraso del inicio del tratamiento fueron:
- Ausencia de conexión con servicios de prevención de la transmisión maternoinfantil (cociente de probabilidades ajustado [CPA]: 3,6; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,0 – 12,8) [Un indicador de un diagnóstico tardío tras la infección].
- Menor nivel de conocimiento sobre el sida [un indicador de la disposición a acudir a la atención médica tras un diagnóstico de VIH] y una menor aceptación de la prueba del VIH en el distrito.
- La disponibilidad de servicios de trabajo social únicamente para pacientes que reciben terapia antirretroviral, frente a su disponibilidad también para pacientes antes del tratamiento (CPA: 2,4; IC95%: 0,5 – 3,9); menor número frente a mayor número de servicios de apoyo a la adhesión (CPA: 1,6; IC95%: 1,0 – 2,5), una mejor relación entre proveedores de salud y pacientes (CPA: 2,2; IC95%: 1,3 – 4,0)[un inicio más tardío de la terapia una vez en la atención médica].
Las elevadas tasas de retraso en el comienzo de la terapia anti-VIH fueron específicas del programa e independientes de las características del centro.
El estudio también descubrió que una alta prevalencia local de la creencia de que “limitarse a una pareja sexual sin VIH reduce el riesgo de adquirir el virus” estuvo relacionado con un gran riesgo de inicio tardío del tratamiento (CPA: 1,09 por cada aumento de una unidad en la prevalencia de dicha creencia; IC95%: 1,06 – 1,11).
Los autores sugieren que este hallazgo podría reflejar o bien una falsa sensación de seguridad entre las personas no diagnosticadas o una “causalidad inversa”, es decir, que los esfuerzos de prevención del VIH tienen lugar en zonas donde la morbimortalidad por el virus es más elevada.
Asimismo, los investigadores afirman que sus hallazgos subrayan la necesidad de entender mejor los motivos por los que se inicia tarde la terapia antirretroviral (diagnóstico tardío, incorporación tardía en la atención y retraso del inicio una vez confirmada la elegibilidad para ello) a la hora de diseñar los programas de tratamiento anti-VIH.
El riesgo de empezar la TARV con un recuento bajo de CD4 disminuyó con el tiempo. Los autores indican que esto puede deberse a la mayor aceptación de la prueba del VIH y a la mayor disponibilidad del tratamiento. Sin embargo, señalan que no tiene por qué ser necesariamente la única explicación.
Mencionan estudios de EE UU en los que se encontraron unas altas tasas de diagnóstico tardío, retraso en la búsqueda de atención y, en consecuencia, demora en el comienzo de la terapia. Se calcula que el 26% de la población de EE UU (y la ciudad de Nueva York) recibe el diagnóstico de sida al mismo tiempo que el de VIH.
Los autores advierten de que, en el África subsahariana, “sin una notable ampliación de la realización de pruebas del VIH, mayores esfuerzos para atraer a las personas a la atención médica y un seguimiento clínico e inmunológico estrecho para la elegibilidad para recibir TARV, es probable que persista el problema que supone el tratamiento tardío”.
Entre los puntos fuertes del estudio se encuentra el uso de datos agrupados reunidos de forma rutinaria utilizados para el seguimiento y la evaluación. Se recogieron datos procedentes de una amplia variedad de sedes, incluyendo centros rurales y pequeños centros que carecen de sistemas electrónicos de datos, lo que aumenta la posibilidad de generalizar sus hallazgos. Además, los análisis de sensibilidad respaldaron la solidez de estos resultados.
Entre las limitaciones, los autores señalan que, como su estudio fue observacional y no de distribución aleatoria, existe la posibilidad de que haya factores de confusión no descartados. Por otro lado, con frecuencia, la calidad de los datos en el contexto de la provisión de servicios es limitada, lo que puede haber afectado a los resultados.
A pesar de que el análisis contó con centros rurales, solo el 15% de los pacientes procedían de sedes rurales, lo que limita la posibilidad de generalizar los hallazgos.
Los investigadores concluyen: “Son necesarias las intervenciones estructurales dirigidas a distintos aspectos, desde el inicio de la TARV hasta la atención, pasando por todo el continuo que va de la infección al diagnóstico”.
Referencia: Nash D. et al. Program and contextual-level determinants of low median CD4+ cell count in cohorts of persons initiating ART in 8 sub-Saharan African countries. AIDS 25: advance online publication, doi:10.1097/QAD.0b013e32834811b2, 2011.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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