“Nos encontramos en una lucha desesperada contra el tiempo por alcanzar una prevención que funcione”, afirmó el ex embajador de ONUSIDA Stephen Lewis, citando los resultados decepcionantes de los ensayos recientes de vacunas y microbicidas; asimismo, señaló la necesidad prolongada de que las intervenciones sobre la prevención en cuanto a comportamiento se traduzcan en reducciones de la prevalencia del VIH en la población. Ambos hechos indican que se requieren nuevas aproximaciones al problema.
Un modelo matemático en relación con los efectos de una potencial prevención de un tratamiento más extendido impulsó el interés de esta aproximación, además de una mayor consideración del rol de las personas con VIH sin diagnosticar, el inicio más temprano del tratamiento en recientes guías europeas y de EE UU e información más detallada sobre los efectos de los antirretrovirales en los niveles de virus en el tracto genital.
“Creemos que hay suficientes evidencias para comunicar a los legisladores que, si se desarrolla un tratamiento anti-VIH con un 100% de cobertura, se observará una reducción en la transmisión”, señaló el profesor Julio Montaner, recientemente nombrado presidente de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés), organizadora de la XVII Conferencia Internacional sobre el Sida.
No obstante, la visualización del tratamiento como medida preventiva no debería ser vista como una medida desesperada, manifestó el profesor Myron Cohen;“había mucha ciencia detrás de la declaración de Julio Montaner”, indicó.
Antes del estudio, ya habían surgido evidencias sustanciales respecto a que la TARV no sólo reducía los niveles de virus en el semen y los fluidos vaginales, sino que también hacia lo propio con la subsiguiente transmisión del virus. En Taiwan, por ejemplo, los investigadores estimaron que la transmisión cayó un 53% tras la introducción de la terapia antirretroviral en 1997.
En Uganda (África Oriental), un estudio llamado Home Based AIDS Care (HBAC), llevado a cabo por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés), ha mostrado que la transmisión del VIH puede ser drásticamente reducida cuando las personas con el virus son tratadas, sus parejas reciben consejo y se someten a pruebas diagnósticas, y el miembro de la pareja infectado recibe apoyo para mantener una buena adhesión y alcanzar una carga viral indetectable. Según datos de un estudio efectuado en Bakau (Uganda) sobre carga viral y transmisión, los investigadores estimaron que las intervenciones redujeron las nuevas infecciones por VIH en, aproximadamente, un 90% en tres años, a pesar de una tendencia al incremento de prácticas sexuales sin protección con parejas esporádicas.
En julio de 2008, el profesor Montaner y sus colaboradores del Centro para la Excelencia en VIH de la Universidad de la Columbia Británica (Canadá) publicaron un modelo matemático en el Journal of Infetious Diseases, mostrando que dos tercios de las infecciones previstas en la Columbia Británica para el año 2030 podrían ser evitadas si cada persona con VIH de la provincia iniciara la terapia antirretroviral con un recuento de CD4 superior a 350 células/mm3, recortando muy notoriamente la carga financiera que un tratamiento anti-VIH de por vida supondría para los sucesivos gobiernos.
El análisis persuadió al gobierno de esta provincia canadiense para expandir de forma agresiva la terapia antirretroviral debido a los beneficios preventivos de un tratamiento más temprano de la población.
No obstante, el doctor Warren O’Briain, del Ministerio de Sanidad de la Columbia Británica, afirmó que el gobierno de la provincia fue persuadido por la necesidad de intentos más agresivos para impulsar el uso más precoz de antirretrovirales en la población, dando prioridad al derecho a la salud frente a motivos económicos.
En 2006, el doctor Montaner correalizó un estudio basado en modelos matemáticos que concluyó que proporcionar terapia antirretroviral a todas las personas infectadas por VIH detendría la epidemia en 50 años, con un coste de 7.000 millones de dólares anuales.
De forma aclaratoria, el profesor Montaner indicó, el pasado martes, que “nadie está hablando de tratar a pacientes no infectados –en los que el tratamiento no es necesario-". De hecho, ha habido amplias discusiones a lo largo de la conferencia sobre las técnicas de prevención combinadas y el uso de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA).
En cualquier caso, según afirmó Stephen Lewis, “sobre la base de la experiencia personal, si podemos comunicar a diferentes gobiernos que el tratamiento puede reducir las nuevas infecciones en un 30%, este hecho impulsará el uso del tratamiento entre hoy y el 2010”.
El profesor Myron Cohen, de la Universidad de Carolina del Norte (EE UU), descartó la sugerencia de que una mayor disponibilidad del tratamiento es responsable de la tasa incrementada de nuevas infecciones entre hombres que practican sexo con hombres (HSH) en países europeos como Alemania.
También afirmó que el mayor problema es la falta de diagnósticos y cobertura del tratamiento de las infecciones de transmisión sexual.
“Si estuviéramos realizando un buen trabajo de prevención en EE UU, el recuento de CD4 promedio en el momento del diagnóstico estaría incrementándose y no lo está haciendo. No estamos obteniendo buenos resultados en relación con el hallazgo de los recién infectados”.
De hecho, estudios del Reino Unido y de EE UU sugieren que una proporción muy elevada de nuevas infecciones por VIH está siendo generada por personas no diagnosticadas –porque han sido recientemente infectadas o porque nunca han accedido a una prueba del virus de la inmunodeficiencia humana en los servicios médicos-. La introducción de tests del VIH más exhaustivos en EE UU y en el Reino Unido tendrá el efecto añadido de reducir el número de personas sin diagnosticar y sin tratar que puedan transmitir el virus a largo plazo.
Un tratamiento más precoz del VIH es actualmente recomendado en Europa y EE UU, además de estar siendo considerado por diferentes países africanos por medio de una revisión de sus guías terapéuticas para recomendar el inicio de la TARGA cuando el recuento de CD4 es inferior a 350 células/mm3.
En la actualidad, no hay suficientes casos de tratamiento por encima del umbral de 350 células/mm3, según los comités encargados del desarrollo de las guías, pero si se acumulan evidencias de que el tratamiento de personas por encima de este umbral es seguro y duradero y conlleva una reducción en la subsiguiente transmisión, una terapia más precoz podría resultar atractiva para los gobiernos, dado que su coste adicional se vería compensado por ahorros sustanciales.
El estudio HPTN 052, del HIV Prevention Trials Network, está diseñado para responder a las preguntas relacionadas con este aspecto. El ensayo está distribuyendo de manera aleatoria a personas con VIH en 1.750 parejas serodiscordantes para iniciar el tratamiento con recuentos de CD4 entre 350 y 550 células/mm3 o para empezarlo según los patrones diseñados por la Organización Mundial de la Salud [OMS] (200-250 células/mm3). El estudio observará la tasa de transmisión del VIH en estas parejas serodiscordantes, que serán aconsejadas sobre la prevención y a las que se proporcionará condones. Este estudio se está desarrollando en Malaui, Sudáfrica, la India, Brasil y Tailandia y está diseñado para concluir en cinco años, con una finalización prevista para el año 2013.
Otros estudios también pueden aportar hallazgos sobre este tema durante el periodo del estudio.
No obstante, la cuestión más desconocida sobre la contribución del tratamiento a la prevención es hasta cuando la terapia tendrá un efecto en países donde las pruebas de carga viral no estén disponibles para identificar casos de fracaso terapéutico precoz. En esos países, la falta de tests de carga viral puede llevar no sólo a la transmisión del VIH por un rebote viral no detectado, sino que, además, podría implicar la transmisión de virus resistentes a los fármacos, comprometiendo las terapias de segunda línea.
Evidencias acumuladas entre 1996 y 2003 en Europa y Norteamérica revelan que, tras la introducción de la terapia combinada de tres fármacos, se registró un incremento en la transmisión del VIH resistente a los mismos que conllevó un punto máximo de virus resistentes entre 2001 y 2003 de alrededor del 10-15% en personas no tratadas con diagnóstico reciente. Muchos de esos pacientes podrían haber adquirido el VIH resistente de parejas sexuales que habían recibido un tratamiento subóptimo con una sucesión de fármacos que llevaron al desarrollo de resistencias.
Desde entonces, la prevalencia de resistencia a los medicamentos en personas recién infectadas ha caído de forma notoria, ya que la proporción de pacientes con carga viral indetectable se ha incrementado de manera constante. Algunas clínicas del Reino Unido informan de que más del 90% de sus pacientes, incluyendo aquéllos en segunda o tercera línea de tratamiento, ahora tienen carga viral indetectable, limitando la cantidad de personas con virus resistente a los fármacos y carga viral elevada que pueden transmitir el VIH.
Esta tendencia sugiere que no sólo se trata de llevar a cabo tests de carga viral para prevenir la transmisión del VIH resistente a antirretrovirales, sino que también es necesario acceder a una serie de fármacos bien tolerados para los tratamientos de primera y segunda línea. Hasta que no estén ampliamente disponibles pruebas de carga viral más baratas y regímenes de segunda línea asequibles para que puedan disponer de ellos países con recursos limitados, el impacto preventivo de la terapia puede ser una promesa más que una realidad en países con enormes epidemias de VIH.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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