Estas son las conclusiones de los datos de los participantes inscritos en la Iniciativa MTCT-Plus (siglas en inglés de ‘transmisión madre a hijo’ [TMH]), que se extendió por siete países del África subsahariana y Tailandia entre 2003 y 2006, según informó Patricia Toro y un equipo de colaboradores en la revista AIDS.
Los autores también observaron menores tasas de mortalidad y un alto nivel de retención en la atención sanitaria de todos los pacientes que iniciaban la TARV, en comparación con otros estudios multi-sede en entornos similares.
Estos hallazgos respaldan la intención de las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS), recientemente revisadas, en las que se otorga prioridad a la identificación y el tratamiento de las mujeres con VIH embarazadas por su propia salud y la de sus hijos.
La disminución de la morbimortalidad es un resultado bien documentado del éxito continuado de la implementación del tratamiento antirretroviral en entornos con escasos recursos.
Sin embargo, en comparación con los entornos ricos en recursos, existen pruebas de una elevada mortalidad temprana debido a que la terapia se inicia en una etapa avanzada de la infección. Esto implica que, para que las tasas de morbimortalidad mejoren, es esencial conseguir que las personas empiecen antes el tratamiento y se mantengan en el sistema de atención.
Aunque la expansión de la TARV ha progresado, los programas de prevención de la transmisión de madre a hijo (PTMH) no mantienen el ritmo. Se calcula que el 30% de las mujeres embarazadas recibieron fármacos para la PTMH en 2008, y la mayoría de ellas tomó una dosis única de nevirapina, la forma menos eficaz de tratamiento.
En 2008, sólo el 13% de las mujeres seropositivas embarazadas en atención prenatal fueron evaluadas para una posible prescripción de antirretrovirales por su propia salud.
La mayoría de las mujeres en edad reproductiva que viven en entornos con recursos limitados son identificadas como infectadas por VIH en el contexto de la prevención de la transmisión de madre a hijo, generalmente en una etapa avanzada de la infección, lo que las pone en un riesgo mayor de muerte, además de suponer una más alta probabilidad de transmisión del virus a sus hijos.
Existen pocos estudios sobre los resultados a largo plazo de las mujeres con VIH que inician el tratamiento antirretroviral durante el embarazo en entornos con pocos recursos. La retención de la madre y el niño en los servicios de atención médica resulta fundamental. El embarazo se considera un factor de riesgo para la pérdida del seguimiento del cuidado médico.
La Iniciativa MTCT-Plus presta apoyo a programas clínicos en Camerún, Costa de Marfil, Kenia, Mozambique, Ruanda, Sudáfrica, Uganda, Zambia y Tailandia para proporcionar atención y tratamiento relacionados con el VIH/sida a las familias identificadas a través de los servicios de prevención perinatal del VIH.
Las mujeres embarazadas o que habían dado a luz de manera reciente (mujeres índice) identificadas como infectadas por VIH en los programas de PTMH fueron invitadas a inscribirse en la iniciativa que ofrecía atención integral y fármacos antirretrovirales. La familia y los miembros del hogar al que pertenecían las mujeres infectadas por VIH también fueron elegibles para su participación.
De un total de 6.421 adultos inscritos en la Iniciativa entre 2003 y 2006, 2.229 no tenían experiencia en tratamientos y se incluyeron en el análisis. 1.688 (76%) eran mujeres, de las cuales 605 (36%) estaban embarazadas al empezar la terapia anti-VIH (mediana de la edad gestacional: 7 meses; rango intercuartil [RIC]: 6-8).
Las mujeres no embarazadas comenzaron el tratamiento una mediana de 11 meses después de haber dado a luz (RIC: 5-23). Las parejas masculinas supusieron 541 (24%) participantes.
A los 30 meses de tratamiento, el recuento medio de linfocitos CD4 fue de 451 células/mm3 (nivel basal: 147 células/mm3) en las mujeres embarazadas en comparación con 435 células/mm3 entre las no embarazadas y 349 células/mm3 en los hombres. Estos resultados son parecidos a los registrados en otros estudios multicéntricos en entornos con escasos recursos y sugieren que la respuesta inmunitaria durante el embarazo es similar a la de las mujeres no embarazadas y la de los varones adultos.
Los autores observaron que la mediana en el recuento basal de células CD4 en su cohorte fue significativamente más alta que en otros estudios realizados en entornos similares, probablemente por la naturaleza específica de su programa para inscribir mujeres con VIH durante el embarazo y después del parto y también a sus parejas.
Las mujeres que habían recibido con anterioridad una dosis única de nevirapina para prevenir la transmisión del virus de madre a hijo fueron consideradas en el análisis como sin experiencia en tratamientos. Los estudios han demostrado que, cuando la terapia con un régimen basado en un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) se inicia con un retraso considerable después de recibir la dosis única de nevirapina, como en este estudio (mediana de 11 meses), los resultados inmunitarios y clínicos no se ven afectados negativamente.
Si bien todas las sedes emplearon los mismos protocolos de tratamiento, la tasa de respuesta de las células CD4 mostró una relación directa con el país de inscripción. Los investigadores sugieren que determinados factores como los recursos -humanos y financieros- en sedes en particular, así como diferencias biológicas -tales como el subtipo viral y las infecciones oportunistas subyacentes- pueden haber influido en la tasa de respuesta de células CD4.
Tras 30 meses de tratamiento, las tasas de retención fueron altas y parecidas entre todos los grupos de adultos: 82% para las mujeres embarazadas, 86% para los hombres y 87% para las mujeres no embarazadas.
Los autores sugieren que el modelo de atención de MTCT-Plus (haciendo hincapié en el apoyo psicosocial y en la adhesión a la atención y el tratamiento) contribuye a reducir el riesgo de mortalidad, así como a mantener unas tasas de retención elevadas. Además, en todas las sedes, la relación entre proveedores de servicios y pacientes es elevada y se puede acceder a un amplio abanico de servicios de apoyo.
Los puntos fuertes señalados por los autores incluyen:
- Todas las sedes de la iniciativa siguieron los protocolos normalizados de MTCT-Plus, recibieron una formación estandarizada MTCT-Plus y emplearon unos formularios normalizados para la recogida de datos.
- La mayoría de los pacientes empezaron un régimen basado en ITINN -principalmente con nevirapina-, lo que dio lugar a una población bastante uniforme en cuanto al tratamiento recibido.
Por su parte, entre las limitaciones señaladas por los autores, se incluyen:
- Los datos provinieron de un programa de atención clínica en lugar de un estudio de investigación y reflejaron la probabilidad de que hubiera variaciones en los recuentos de células CD4 entre los programas, ya que las mediciones fueron realizadas en los distintos laboratorios locales.
- El análisis de los datos se limitó a las personas de las que se disponía de recuentos basales de células CD4 y datos de, al menos, un seguimiento. Esto dio lugar a que las personas con mayor riesgo de tener malos resultados fueran excluidas, ya sea por muerte prematura o por no haber podido volver para llevar a cabo el seguimiento. Siempre que las características de los participantes excluidos no fueron significativamente diferentes respecto a los incluidos en el análisis en términos de recuento de células CD4 o sexo, estado de embarazo, edad, educación, empleo, condiciones de vivienda o etapa de la infección (según el criterio de la OMS), se incluyeron en el análisis de las tasas de retención.
Los autores concluyen: "Las mujeres infectadas por VIH en países con recursos limitados que comienzan TARV durante el embarazo presentan unas respuestas de CD4 a largo plazo similares o mejores a las de otros adultos. Estos datos justifican los esfuerzos para facilitar el acceso al tratamiento antirretroviral a las mujeres con VIH embarazadas en países con recursos limitados".
Referencia: Toro PL, et al. Initiation of antiretroviral therapy among pregnant women in resource-limited countries: CD4+cell count response and program retention. AIDS, advance online publication, December 7, 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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