La acumulación de grasa visceral en el abdomen ocurre en aproximadamente un 10-15% de las personas bajo terapia antirretroviral (TARV) durante más de dos años. En la actualidad es menos común que en el pasado, debido, quizá, a las combinaciones de fármacos usadas hoy en día en Europa y Norteamérica. Esta acumulación fue inicialmente conocida como “Crixipanza” por su aparición entre 1997 y 1998 entre los primeros pacientes tratados con indinavir (Crixivan®).
Esta condición difiere de la obesidad porque se trata sólo de grasa visceral –la grasa dura almacenada alrededor de los órganos en la cavidad abdominal-. La acumulación de este tipo de grasa incrementa el riesgo cardiovascular si tiene lugar en el contexto de otros cambios metabólicos tales como niveles de colesterol elevados.
La acumulación de grasa visceral continúa siendo un problema para algunas personas con VIH, pero sus causas no se conocen con exactitud. No está claro si es un efecto de la clase de los IP o sólo por algunos fármacos específicos.
Los investigadores del Chelsea and Westminster Hospital de Londres (Reino Unido), junto con otros colaboradores internacionales, diseñaron un estudio para determinar si el cambio de un IP potenciado por ritonavir a atazanavir/ritonavir (Reyataz®) podía reducir la acumulación de grasa en el abdomen.
Se especuló que atazanavir era un medicamento más benigno, ya que estudios con personas sin VIH mostraron una ausencia de resistencia a la insulina en periodos cortos de tratamiento, al contrario que otros IP. Atazanavir tampoco produjo los amplios incrementos de lípidos observados en otros inhibidores de la proteasa.
El estudio REAL distribuyó aleatoriamente a pacientes con carga viral indetectable en dos grupos: unos continuaron con su IP potenciado por ritonavir y otros cambiaron a atazanavir/ritonavir (la proporción de personas en los grupos fue de 1:2, respectivamente). Los participantes habían estado tomando IP potenciados durante una media de 24 meses.
El ensayo incluyó a pacientes con coeficientes cintura-cadera normales, pero con una circunferencia de la cadera incrementada para evitar incluir personas obesas por razones no asociadas a los antirretrovirales.
Un total de 112 personas fueron incluidas en el grupo con atazanavir/ritonavir, mientras que 57 permanecieron con su IP potenciado (un 70% con lopinavir/ritonavir [Kaletra®]).
Las pruebas con absorciometría dual de rayos X (DEXA, en sus siglas en inglés) en la semana 48 no evidenciaron diferencias significativas en la grasa visceral entre los dos grupos, lo que sugirió que el cambio de tratamiento no ofrecía efectos destacables en el objetivo principal del estudio.
No obstante, los pacientes que cambiaron a atazanavir sí que experimentaron la reducción considerable en los niveles lipídicos que cabía esperar.
Mientras presentaba los hallazgos, el Dr. Graeme Moyle, del Hospital Chelsea and Westminster de Londres, manifestó que éstos eran decepcionantes, añadiendo: “Más allá de la dieta y el ejercicio, tenemos pocos recursos [para tratar la acumulación de grasa visceral]”.
“Es una hipótesis razonable que los IP no causan adiposidad visceral, lo que estaría apoyado por el efecto especial de indinavir sobre la glucosa,” continuó el experto.
La grasa de las extremidades no se restaura tras el cambio de Combivir® a Truvada®
Un estudio español también presentado en la conferencia investigaba el cambio de Combivir® (AZT/3TC) para restablecer la grasa perdida de las extremidades. El ensayo asimismo evidenció que, en la mayor parte de los pacientes, este cambio no aportaba beneficios.
La pérdida de grasa, o lipoatrofia, tiende a darse en las extremidades, cara y nalgas en personas tratadas con d4T y, en menor medida, con zidovudina (AZT). Por esta causa, actualmente, ninguno de los dos fármacos se recomienda en tratamientos de primera línea.
Los investigadores compararon cambios en la grasa de las extremidades tras cambiar de un régimen basado en AZT/3TC (más un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido [ITINN] o un IP) a uno basado en tenofovir y emtricitabina (FTC, Truvada®). Los estudios, por lo general, miden cambios en la grasa de las extremidades cuando quieren medir los efectos del cambio de tratamiento sobre la lipoatrofia, ya que son más fácilmente medibles con un escáner DEXA que en la cara (donde la pérdida de grasa es más apreciable).
Ocho pacientes –todos ellos con supresión viral obtenida mediante una combinación que contiene AZT/3TC- fueron distribuidos aleatoriamente para permanecer en dicha combinación o cambiar a un régimen basado en FTC/tenofovir (TDF). Un ITINN fue el tercer fármaco en el 84% de los pacientes. La masa lipídica de las extremidades fue medida usando el escaneado DEXA.
Seis meses después del cambio, la grasa en las extremidades se había incrementado en una media de 197g en las personas que habían cambiado a FTC/TDF. En el grupo con AZT/3TC había disminuido una media de 59g.
Esta diferencia no fue estadísticamente significativa, pero un subanálisis de 53 pacientes cuya mediana de grasa en las extremidades era de 7,2kg o inferior al inicio del ensayo mostró beneficios significativos para aquéllos que cambiaron a FTC/TDF.
En este grupo hubo un incremento medio de grasa en las extremidades de 227g en el grupo que cambió de tratamiento, mientras que en el que permaneció con AZT/3TC se manifestó un descenso medio de 97g (p <0,027).
Los autores hallaron que una mayor duración del tratamiento con AZT no influía en el restablecimiento de la grasa de las extremidades, aun en casos donde la pérdida de ésta era elevada.
Los hallazgos sugieren que, en casos de lipoatrofia moderada, las personas que toman Combivir® no pueden esperar rápidas mejoras en los niveles de grasa de la cara u otras partes que se han visto afectadas a causa de un tratamiento prolongado con AZT. No obstante, este estudio terminó a las 24 semanas, lo que puede no ser suficiente para detectar diferencias destacables en casos menos graves de lipoatrofia; algunos estudios evaluarán hasta dos años de tratamiento para demostrar mejoras sustanciales tras el cambio de tratamiento.
Referencias: Moyle G, et al. Continuation of BID boosted PI vs switch to once-daily ATV/RTV for the management of lipodystrophy: 48 week primary analysis of the 96 week multicenter, open-label, randomized, prospective ReAL study. XVII International AIDS Conference, Mexico City, abstract MOPDB103, 2008.
Martínez E, et al. Early improvement of limb fat content in patients switching from AZT/3TC to FTC/TDF (TVD): a 24 week interim analysis of the RECOMB trial. XVII International AIDS Conference, Mexico City, abstract MOPDB102, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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