El seguimiento atento del nivel de adhesión, incluyendo las intervenciones para mejorarlo, puede reducir costes posteriores, señalan Rory Leisan y un equipo de colaboradores. La mala adhesión está relacionada con un aumento significativo de los costes con el tiempo, lo que, según los autores, sugiere que debería incluirse en los modelos económicos de la TARV.
El progreso para alcanzar el acceso universal al tratamiento en entornos con pocos recursos sigue adelante, en parte, gracias a la reducción de los costes que suponen los fármacos antirretrovirales. Sin embargo, éstos sólo significan una parte del coste directo del tratamiento.
Otros costes directos pueden incluir los del médico generalista, el especialista, la atención relacionada con la maternidad de las pacientes que reciben TARV, el alojamiento hospitalario o la realización de pruebas (allí donde estén disponibles) para medir los recuentos de CD4 o la carga viral.
La asignación eficaz de los fondos limitados que existen en los entornos con pocos recursos exige que los responsables de salud pública y los artífices de políticas dispongan de la información más completa posible sobre los costes directos de la atención del VIH. Hay pocos estudios que se hayan centrado en este aspecto y, en especial, en los gastos que se producen antes del inicio de la terapia antirretroviral.
Los autores llevaron a cabo un análisis retrospectivo de cohorte sobre los costes directos del tratamiento de más de 10.000 adultos con VIH inscritos en un programa de atención médica en el sur de África y contaron con datos de seguimiento de casi 600.000 pacientes-mes, abarcando desde los tres años anteriores al comienzo de la TARV hasta cinco años tomando antirretrovirales. En este programa, el tratamiento anti-VIH se ofreció cuando los recuentos de CD4 disminuyeron por debajo de las 350 células/mm3.
Los costes directos empezaron a aumentar, aproximadamente, desde los cuatro meses anteriores al inicio de la TARV, y alcanzaron un máximo en el momento de comenzar la terapia, para mantenerse elevados a lo largo de los cuatro meses siguientes. Tras ese punto, los costes disminuyeron a un nivel intermedio y permanecieron estables en los cinco años posteriores.
Asimismo, los autores destacan un aspecto importante y único de su estudio: la relación dependiente del tiempo entre los costes totales y las variables específicas.
Unos recuentos iniciales de CD4 menores, unas cargas virales basales más altas y un menor tiempo de seguimiento en los recuentos de CD4 antes del inicio de la TARV (un sustituto de la atención al VIH) fueron factores que estuvieron vinculados de forma independiente con unos mayores costes en el período inicial, y se debió, principalmente, a la hospitalización.
Las elevadas tasas de morbilidad que ocasionan hospitalización o bien mortalidad son habituales en los programas de provisión de antirretrovirales en los países con pocos recursos. Al comparar con los entornos ricos, los pacientes que siguen TARV en entornos con recursos limitados presentan una mortalidad temprana más elevada debido a la mayor frecuencia con que las personas empiezan la terapia cuando la infección está en una etapa más avanzada.
El bajo nivel de adhesión fue la variable principal relacionada con los costes más elevados en el último período temporal. Por el contrario, el nivel de adhesión más alto se asoció con unos costes menores, en especial, cuando se descontaron los costes de los fármacos antirretrovirales. Una mala adhesión supone una eficacia limitada del tratamiento, un mayor riesgo de desarrollar resistencias y de sufrir un fracaso terapéutico, lo que puede llevar a un cambio precoz a regímenes de segunda línea más costosos. Los autores destacan que, a pesar de la importancia de la adhesión, ésta no está incluida en los actuales modelos económicos.
Por otra parte, señalan diversas limitaciones en el estudio.
La cohorte está compuesta de pacientes del sector privado, mientras que la mayoría de los pacientes en entornos con pocos recursos son tratados en el sector público. Los autores reconocen que los hallazgos referentes a los costes reales quizá no sean generalizables a los sistemas públicos de salud en el sur de África u otros entornos con pocos recursos. No obstante, argumentan que las conclusiones respecto a que los factores responsables de los costes totales cambian de forma considerable con el tiempo pueden ser generalizables, lo que ofrecería una información valiosa a los planificadores de salud pública y los artífices de políticas.
Además, no se incluyó el impacto de las enfermedades específicas definitorias de sida sobre los resultados y los costes por no disponerse de los datos.
El análisis está realizado desde la perspectiva del proveedor [del servicio]. A pesar de que los costes indirectos y los directos no sanitarios no se incluyeron en este punto de vista, argumentan los autores, resultan relevantes para determinar los principales factores que influyen en los costes de la atención sanitaria.
Indican que los encargados de la planificación sanitaria tienen que tener en cuenta más cuestiones aparte de la reducción de costes, incluyendo la calidad de la atención y los resultados que, aunque no abordados en el análisis, resultan esenciales.
Estos hallazgos sugieren que se podrían reducir los elevados costes iniciales de los programas antirretrovirales si se inicia la terapia cuando los niveles de CD4 son más altos y si el paciente recibe atención relacionada con el VIH durante períodos de tiempo más prolongados antes de empezar el tratamiento.
Además, hacer el seguimiento de la adhesión a la TARV e implementar intervenciones para mejorar dicha adhesión pueden producir una reducción, más adelante, de los costes directos. Los autores concluyen: “El impacto creciente de la adhesión a la TARV sobre la evolución temporal de los costes sugiere que esta variable debería incorporarse en los modelos económicos sobre el tratamiento antirretroviral”.
Referencia: Rory Leisegang, et al. Early and late direct costs in a Southern African antiretroviral treatment programme: a retrospective cohort analysis. PLos Med 6 (12): e1000189. doi:10.1371/journal.pmed.1000189. 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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