Desde 2001, las directrices de tratamiento de BHIVA han recomendado que la mayoría de las personas que inician tratamiento por primera vez debería esperar hasta que su recuento de células CD4 haya disminuido por debajo de 350 células/mm3 y antes de que haya alcanzado 200 células/mm3.
La doctora Nicola Lomax del hospital de la Universidad de Homerton presentó los resultados preliminares de una auditoría de pacientes británicos que empezaron TAR entre el 1 de abril y el 30 de septiembre de 2006. Se recibieron datos de 1.319 pacientes de 133 centros de tratamiento del VIH del Reino Unido, aunque dos pacientes fueron excluidos de este análisis, dejando el total el 1.317.
Algo más de la mitad (n=704, 53,5%) fueron hombres y el 43,7% (n=576) fueron mujeres. No se determinó el género del 2,7% restante (n=37).
Algo menos de la mitad de los participantes (n=650; 49,4%) fueron de etnia negra africana. Otro 38,3% (n=505) fueron de raza blanca y el 3,5% (n=46) fueron de origen negro caribeño. Otro 6,4% (n=84) fueron de “otra” etnia y para el 2,4% (n=32) no se determinó la etnia.
En este análisis preliminar no se presentó más información sobre datos demográficos.
Momento del inicio de TAR
Sólo el 30,4% (n=400) de pacientes empezó la terapia antirretroviral con un recuento de CD4 entre 201-350 células/mm3.
Otro 40,6% (n=534) empezó el tratamiento con un recuento de CD4 entre 51-200 células/mm3.
Otro 19% más (n=250) inició el tratamiento con un recuento de CD4 inferior a 50 células/mm3.
Uno de cada diez (9,6%, n=126) empezó la terapia antirretroviral con un recuento de CD4 superior a 350 células/mm3.
Inicio tardío del TAR
De las 784 personas que iniciaron TAR con un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3, 546 (69,6%) habían sido diagnosticadas tarde (es decir, en los seis meses previos al inicio de tratamiento).
Sin embargo, la auditoría también descubrió que el diagnóstico tardío no fue un factor decisivo para el 30,4% restante.
Un total de 197 pacientes con un diagnóstico de VIH durante más de seis meses inició terapia antirretroviral con un recuento de CD4 entre 51-200 células/mm3. Esto representó el 36,4% de todos los pacientes diagnosticados de VIH durante más de seis meses que iniciaron TAR por primera vez.
Otros 35 pacientes diagnosticados de VIH durante más de seis meses iniciaron TAR con un recuento de CD4 inferior a 50 células/mm3. Esto representó el 6,5% de todos los pacientes diagnosticados de VIH durante más de seis meses que iniciaron TAR por primera vez.
Inicio temprano de TAR
Entre los motivos dados para el inicio de TAR con recuentos superiores a 350 células/mm3 (n=126) estuvieron:
- embarazo (n=81)
- síntomas (n=27)
- seroconversión reciente (n=7)
- fallo renal crónico (n=3)
- ensayo clínico (n=1)
- carga viral superior a 100.000 copias/ml y resistencia a IP (n=1)
- otros (n=5)
- motivos no claros (n=1)
Los resultados completos de esta auditoría se presentarán en octubre durante la conferencia de otoño de la BHIVA en Londres (Reino Unido). El resultado clave será la indetectabilidad de la carga viral a los seis meses tras el inicio de TAR.
Comentarios y análisis
Hilary Curtis, que coordina las auditorias del BHIVS, afirmó a aidsmap que los datos fueron “asombrosos, aunque no sabemos cuántos de estos pacientes estaban acudiendo a recibir cuidado con regularidad”. Añadió que “no existen relaciones obvias con” el género y el origen étnico o con el tamaño del centro o la región del Reino Unido.
Señala que están en consonancia con datos presentados por la Agencia para la Protección de la Salud (HPA en sus siglas en inglés) en la conferencia de la BHIVA del pasado mes de abril en Brighton (Reino Unido), que descubrieron que más de la mitad de las personas con diagnóstico positivo de VIH con recuentos bajos de CD4 en 2004 y no en tratamiento, que fueron vistas también en 2003, presentaban recuentos bajos de células CD4 en 2003 y ya deberían haber estado en terapia.
El estudio de la HPA descubrió también que hubo algunas variaciones regionales en el número de personas que deberían haber estado en tratamiento pero no lo estaban, aunque la señora Curtis señala que “la única información regional de la que disponemos es dentro/fuera de Londres, que probablemente es demasiado burda como para mostrar” ninguna relación significativa.
Pueden estar en juego varios factores:
- Algunos médicos podrían no estar siguiendo las recomendaciones de las directrices de la BHIVA.
- Algunos pacientes podrían estar escogiendo no empezar TAR a pesar de las recomendaciones de hacerlo, debido al miedo a la toxicidad de los fármacos del VIH o a la negación de su estado serológico al VIH.
- Algunos pacientes podrían no estar accediendo a un cuidado y tratamiento regulares del VIH debido a la percepción de que no eran elegibles y podrían tener que hacer frente a grandes facturas del NHS (el sistema sanitario británico).
Además, a lo largo de los últimos pocos años, algunos médicos de ambas orillas del Atlántico han empezado a debatir la posibilidad de un inicio más temprano de TAR tras la publicación de estudios positivos en personas que ya habían procedido así.
Por ejemplo, un reciente estudio de EE UU descubrió que las personas que iniciaron terapia anti-VIH con un recuento de células CD4 superior a 350 células/mm3 fueron significativamente más propensas a experimentar un aumento del recuento de células CD4 hasta niveles normales tras seis años de terapia antirretroviral que aquellas otras que lo retrasaron hasta que su recuento de células CD4 cayó dentro del rango actualmente recomendado de 350-201 células/mm3. “Estos datos sugieren que el inicio de [terapia del VIH] a un nivel de células CD4 más bajo resultará en un recuento de células CD4 que no vuelve a niveles normales. Esto puede ser un motivo para considerar el inicio [del tratamiento del VIH] antes de que el recuento de células CD4 disminuya a menos de 350 células/mm3”, escribe el equipo de investigadores.
Un reciente artículo editorial en British Medical Journal coincidía: “Por tanto sugerimos que las directrices ahora deberían recomendar el inicio de tratamiento en torno a 350 células/mm3, siempre que el paciente esté dispuesto”, escriben los autores.
Si sólo el 30% de las personas de Reino Unido inician TAR según las recomendaciones actuales, es importante entender los motivos por lo que ocurre esto antes de que las directrices de tratamiento consideren cambiar sus recomendaciones a un inicio más temprano.
Referencia: Lomax N et al. BHIVA Audit Session: Set-up of patients starting treatment from naive. 13th Annual Conference of the British HIV Association with the British Infection Society, Edinburgh, 25-28 April 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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