Científicos daneses, italianos y españoles llegaron a esta conclusión tras revisar estudios en los que se examinó la seguridad y la eficacia de diversas opciones quirúrgicas para el tratamiento de la pérdida de grasa.
Se comprobó que habitualmente los tratamientos resultaron seguros, pero que su eficacia dependió de la gravedad de la pérdida de grasa que hubiera experimentado la persona.
Poco después de la introducción de la potente terapia antirretroviral combinada, a finales de la década de 1990, se reconoció la existencia de alteraciones en el procesamiento y distribución de la grasa en pacientes que tomaban tratamiento anti-VIH. Este síndrome de efectos secundarios se conoce como lipodistrofia.
Los cambios en la distribución de la grasa corporal de los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral pueden incluir la acumulación de grasa en la zona del tronco y en la parte posterior del cuello, así como la pérdida de la misma en las nalgas, extremidades y rostro. Por lo general, la pérdida de grasa se conoce como lipoatrofia. Cuando se produce en la cara, se pierde grasa en la zona de las mejillas y las sienes.
Se han propuesto distintas causas como responsables de la lipodistrofia. Sin embargo, como causa individual más importante de la pérdida de grasa se ha identificado el tratamiento con el fármaco d4T (estavudina, Zerit®) y, en menor medida, con AZT (zidovudina, Retrovir®).
En la actualidad, en los entornos ricos en recursos no se recomienda ninguno de estos fármacos en la atención rutinaria del VIH y se cree que los medicamentos antirretrovirales modernos implican un riesgo bajo de producir lipodistrofia.
Se han observado restauraciones lentas en la distribución de la grasa corporal en pacientes que pasaron de un régimen con d4T ó AZT a otro con fármacos anti-VIH alternativos. No obstante, normalmente la pérdida de grasa facial sigue siendo extensa y las terapias con medicamentos para tratar los cambios de grasa corporal han demostrado ser difíciles de conseguir.
Las pérdidas de grasa en la cara pueden resultar muy estigmatizantes y conferir a la persona un aspecto enfermo o avejentado. Por otra parte, los pacientes con atrofia facial han declarado que sufren pérdidas de autoestima, una mala calidad de vida en general y problemas de salud mental, como la depresión.
La cirugía reconstructiva se ha convertido en el pilar principal del tratamiento de la pérdida de grasa en la cara en los pacientes con VIH.
Los autores del artículo decidieron ofrecer "unos datos actualizados y exhaustivos de los abordajes quirúrgicos para la reconstrucción de la lipoatrofia facial relacionada con el VIH". En consecuencia, llevaron a cabo una búsqueda en la literatura médica para identificar estudios que hubieran informado sobre los criterios utilizados en la elección de los pacientes para la cirugía, las opciones reconstructivas empleadas, los resultados y los efectos secundarios.
Se identificaron un total de 27 estudios, pero sólo en dos de ellos se compararon opciones terapéuticas alternativas.
Valoración de la elegibilidad
Se han propuesto dos escalas para evaluar la lipoatrofia facial. La primera se basa en la comparación fotográfica y la gravedad de la pérdida grasa de los pacientes se puntúa del 1 al 4. Un método de evaluación alternativo emplea tanto las comparaciones fotográficas como los escáneres de tomografía computerizada (TC), y la pérdida de grasa se califica como leve, moderada o grave.
El tratamiento quirúrgico de la lipoatrofia también se puede justificar por su impacto sobre el bienestar emocional y psicológico.
Se ha desarrollado un "Cuestionario de Evaluación del Cambio Corporal y el Malestar" para examinar las percepciones, actitudes, sentimientos, emociones, acciones y satisfacciones relacionadas con el aspecto y la imagen corporal. Los investigadores lo describen como "una herramienta extremadamente útil".
La percepción de los médicos y pacientes es el criterio principal que se utiliza para evaluar el éxito de la cirugía reconstructiva en los casos de lipoatrofia, aunque también se han usado ultrasonidos y la TC. Sin embargo, el equipo de investigadores advierte: "La evaluación de la mejilla mediante ultrasonidos constituye un criterio de medición principal controvertido".
Opciones reconstructivas
Se han empleado tres tipos de cirugía reconstructiva: La transferencia de grasa autóloga, el relleno con agentes biodegradables (como por ejemplo, ácido poliláctico) y con productos no biodegradables.
Todos los tipos de intervención pueden tener efectos secundarios tanto a corto plazo como crónicos. Además, pueden implicar la presencia de complicaciones, como la aparición de infecciones, o la absorción o deslizamiento del material de relleno.
El equipo de investigadores señala: "Resulta sorprendente la pequeña cantidad de estudios que han evaluado la seguridad, eficacia y durabilidad de estas intervenciones y que sólo dos ensayos de distribución aleatoria parcial hayan comparado los diferentes enfoques de tratamiento".
El primero de dichos estudios se llevó a cabo en Italia. Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria en tres brazos y fueron sometidos a una transferencia de grasa, a una aplicación de ácido poliláctico biodegradable, o a una intervención con el hidrogel de poliacrilamida, no biodegradable.
El espesor de grasa fue similar entre los tres grupos de tratamiento al final del estudio. Pese a ello, las personas que recibieron la transferencia de grasa declararon un menor grado de satisfacción con su aspecto. Además, un pequeño número de pacientes que fueron tratados mediante la técnica de transferencia de grasa desarrollaron lo que se denomina aspecto de "hámster".
Estas tres técnicas fueron examinadas en el segundo estudio, que tenía un diseño de tipo no aleatorio. En el momento de entrar en el ensayo, se determinó que el 50% de los pacientes tenían una pérdida de grasa moderada o grave. Este porcentaje disminuyó a un 8% tras la finalización del tratamiento. La satisfacción del paciente y la calidad de vida mejoraron de forma significativa en los tres grupos.
Elección de tratamiento
Los investigadores subrayan que los procedimientos de corrección deberían ser realizados únicamente por personal sanitario experto. En especial, sólo se debería permitir que sean los cirujanos plásticos reconstructivos los que lleven a cabo las intervenciones relacionadas con la transferencia de grasa.
Las posibles mejoras en la apariencia facial no deberían ser el único criterio a considerar en la elección entre productos biodegradables y degradables, afirman los autores.
Asimismo, explican: “Los agentes biodegradables ofrecen un mejor perfil de seguridad, al presentar una menor incidencia de efectos adversos, en comparación con los productos no reabsorbibles".
Con todo, a menudo los efectos del ácido poliláctico y otros tratamientos parecidos son de corta duración, lo que significa que los pacientes requieren repeticiones posteriores de la terapia.
Sin embargo, el equipo de investigadores cree que los rellenos biodegradables "deberían constituir la primera opción en las personas más jóvenes que sufran una lipoatrofia facial de leve a moderada".
Es probable, no obstante, que el coste y la "política de reembolsos" sean factores influyentes en la elección de la terapia.
Con independencia de esto, los autores comentan: "Debe informarse a los pacientes de las opciones que se adapten a sus necesidades y hacerles participar en la decisión del tipo de material que se utilizará en su caso”.
Conclusión
Los investigadores concluyen que la “cirugía plástica parece constituir una herramienta bien tolerada y viable para tratar la lipoatrofia facial relacionada con el VIH”, y que la elección de la terapia dependerá de la gravedad de la dolencia.
Añaden a ello que se precisan nuevos estudios con control “para definir los beneficios y seguridad a largo plazo de las distintas técnicas quirúrgicas”.
Referencia: Guaraldi G, et al. Surgical correction of HIV-associated facial lipoatrophy. AIDS, online edition: DOI: 10.1097/QAD.0b013e32833f1463, 2010.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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