El grupo de investigadores espera que los hallazgos de este estudio sirvan para revisar los actuales criterios de inicio de terapia antirretroviral hacia un inicio más temprano del tratamiento en entornos de recursos limitados.
Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el inicio de la terapia antirretroviral han sido formuladas en el pasado en base a información epidemiológica de estudios de cohorte realizados en países con altos ingresos y valorando la mayoría de los riesgos a largo plazo de progresión de la infección. Las recomendaciones para los países de bajos ingresos se han centrado en la progresión de estadios de la infección establecidos por la OMS y en los recuentos de células CD4, iniciando el tratamiento cuando los niveles de CD4 son inferiores a 200 células/mm3.
Los datos de 1.399 pacientes de la Cohorte con SIDA de Ciudad del Cabo (CTAC) fueron analizados para valorar separadamente los riesgos a corto plazo (seis meses) de SIDA, muerte y riesgo combinado de SIDA y muerte según los recuentos de CD4 y los estadios de la infección de la OMS. Todos los participantes en el estudio eran personas con VIH-1 derivadas por instalaciones sanitarias del área urbana de Ciudad del Cabo entre 1992 y 2005 y que bien no habían tenido acceso a terapia antirretroviral o estaban recibiendo sólo una monoterapia con zidovudina. La muerte se identificó a partir de los historiales de los pacientes o el registro municipal o del hospital.
Los datos de los 852 hombres y 547 mujeres adultos jóvenes (mediana de edad 32 años) en la cohorte del estudio fueron divididos en distintas categorías en función de los recuentos de células CD4 [<200 células (n=668-48%), 200-350 células (326-23%), y >350 células (405-29%)] y estadios clínicos de la OMS [estadio 1 y 2 combinados (n=757-54%), estadio 3 (461-33%) y estadio 4 (181-33%)]. Se registró la ocurrencia de SIDA, muerte y SIDA y muerte, progresión a otra división o pérdida de seguimiento durante el periodo de seis meses tras la entrada en la categoría correspondiente y los valores obtenidos fueron compilados en paciente-años de seguimiento.
Se emplearon métodos de análisis univariable y multivariable para el tratamiento estadístico de los hallazgos y cada uno de los efectos potencialmente desorientadores (edad, sexo, estado socioeconómico y uso de monoterapia antirretroviral) se analizó separadamente mediante modelos de regresión tipo Poisson. El periodo mediano de seguimiento fue de 16,6 meses (rango intercuartil: 8,7-29,3 meses) y por paciente se dispuso de una mediana de cinco medidas de recuentos de células CD4 (rango intercuartil: 2-11).
La tasa de incidencia de muerte fue de 0,1 (IC 95%: 0,1-0,2) por paciente-año para el grupo de estudio en conjunto, produciéndose el 14% (n=24) de las muertes entre pacientes en estadios 1 y 2 de la OMS, 38% (66) en estadio 3, y 48% (82) en estadio 4, revelando que el 52% de los pacientes no había progresado a SIDA antes de su muerte y que, a diferencia de los hallazgos de los estudios realizados en países de altos ingresos, en este entorno, el estadio 3 de infección según la OMS está asociado con un mayor riesgo de mortalidad a corto plazo [<200 células/mm3 – 10,08% (n=47), 200-350 células/mm3 – 4,3% (10), >350 células/mm3 – 4,9% (9)], doblándose el riesgo de los pacientes en el estadio 3 frente a los pacientes en los grupos 1-2 y de nuevo volvió a ser el doble en el grupo 4 frente al grupo 3.
La tasa de incidencia de SIDA fue de 0,11 (IC 95%: 0,09-0,13) por paciente-año, con mayor riesgo de progresión a SIDA en pacientes con menores recuentos de células CD4 y en estadio 3 de infección. En el estadio 3 de la OMS y con recuentos de células CD4 entre 200-350 células/mm3 el riesgo estimado fue 1,9 veces mayor [<200 células/mm3 – 17,4% (n=79), 200-350 células/mm3 – 7,0% (16), >350 células/mm3 – 2,2%(4)] que en las cohortes de los países con ingresos altos.
La tasa de incidencia de SIDA o muerte combinadas fue de 0,19 (IC 95%: 0,16-0,22) por paciente-año, con el riesgo a cierto plazo entre el 1,2% (estadio de la OMS 1-2 – CD4>350 células/mm3) y el 23,6% (estadio de la OMS 3 – CD4 <200 células/mm3).
El grupo de investigadores cree que los resultados de estos estudios pueden reflejar la situación de otros entornos similares, aunque los efectos de algunas otras variables pueden quizás también desempeñar un papel, ya que enfermedades comórbidas como la malaria no están presentes en el entorno surafricano.
Los autores concluyen que, debido a la escasez de laboratorios y herramientas clínicas para valorar la progresión de la infección en el África subsahariana, tanto los riesgos a corto plazo de muerte como de SIDA deberían ser considerados para iniciar la terapia antirretroviral y esperan que este estudio sirva para informar la revisión y mejora de las directrices de la OMS para escalar el tratamiento antirretroviral en favor del inicio de tratamiento a niveles superiores a 200 células/mm3, llevando a la prevención de dos terceras partes de las muertes precoces en pacientes que acceden a terapia antirretroviral en entornos de recursos limitados.
Referencia: Badri M et al. Short-term risk of AIDS or death in people infected with HIV-1 before antiretroviral therapy in South Africa: a longitudinal study. The Lancet 368: 1254 – 1259, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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