La mayoría de las nuevas infecciones por VIH en el África subsahariana se producen entre las mujeres, que necesitan con urgencia contar con nuevas estrategias de prevención del virus. Las alteraciones de la flora vaginal podrían contribuir sustancialmente a la adquisición del VIH, por lo que los investigadores han investigando posibles intervenciones sencillas, seguras y baratas para reducir la tasa de infecciones vaginales y favorecer el crecimiento de una flora vaginal normal, como los lactobacilli.
Un estudio previo descubrió que la aplicación en la vagina del antibiótico metronidazol dos veces a la semana era eficaz contra la aparición de la flora anómala conocida como vaginosis bacteriana (VB). Recientemente, un equipo de investigadores de EE UU y Kenia informó de un régimen con una eficacia similar que empleó una terapia oral directamente observada.
La prevalencia de la flora vaginal anómala es especialmente alta entre las mujeres del África subsahariana, donde diversos estudios encontraron una relación entre VB y adquisición del VIH, y donde la prevalencia de la infección por este virus es también especialmente alta entre las mujeres jóvenes, según explican Lucy Shin (Universidad de Toronto, Canadá) y su colega Rupert Kaul.
Una flora menos anómala podría aumentar también la susceptibilidad al VIH y otras causas de vaginitis, como la debida a la infección de transmisión sexual (ITS) tricomoniasis, podrían favorecer también la adquisición del virus de la inmunodeficiencia humana.
R. Scott McLelland (Universidad de Washington, Seattle, EE UU) realizó un ensayo de reparto aleatorio en el que se administró una terapia oral durante un mes para reducir las infecciones vaginales entre las trabajadoras sexuales kenianas en riesgo de adquirir el VIH. El tratamiento con 2g de metronidazol más 150mg de fluconazol se comparó con la administración de placebos. Los criterios de medición primarios fueron: VB, candidiasis vaginal, tricomoniasis y la presencia de lactobacilli.
El equipo de investigadores recabó información demográfica y obtuvo unos historiales médicos y sexuales detallados. A continuación, realizó exámenes físicos y reunió muestras vaginales y del cuello del útero, así como extracciones de sangre para hacer la prueba del VIH. Se hicieron unos seguimientos mensuales similares, en el momento de administrar los fármacos en estudio o el placebo como terapia directamente observada. Cada mes, todas las participantes recibieron counselling orientación sobre reducción de riesgo, junto con condones gratuitos.
El estudio contó con 310 mujeres entre mayo de 2003 y noviembre de 2005, que fueron distribuidas de forma aleatoria en los dos brazos del estudio. La mediana del seguimiento fue de 12 meses y 303 mujeres completaron el estudio.
Las participantes en los dos brazos de estudio presentaron unas características iniciales parecidas y los análisis de laboratorio revelaron que el 40% de las mujeres presentaba infecciones vaginales.
Durante el seguimiento, las mujeres que recibieron los antibióticos vieron reducidos a la mitad los episodios de VB (cociente de riesgo [CR]: 0,55; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,49–0,63; p < 0,001) en comparación con las mujeres que recibieron el placebo, así como una mayor frecuencia de colonización vaginal por cualquier especie de lactobacillus (CR: 1,47; IC 95%: 1,19 –1,80; p < 0,001).
La incidencia de candidiasis y tricomoniasis entre las mujeres tratadas con antibióticos fue menor que la observada en el brazo de placebo, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Cinco mujeres en el brazo de tratamiento y siete en el brazo de placebo se infectaron por VIH (CR: 0,6; IC 95%: 0,2–2,3; p = 0,6). Seis mujeres en cada brazo del estudio adquirieron gonorrea.
“Este ensayo demostró que el tratamiento presuntivo oral periódico con metronidazol y fluconazol redujo la incidencia de VB y aumentó la colonización vaginal con organismos de la familia de los lactobacillus”, escriben los autores.
Ya que parece probable que estos hallazgos puedan generalizarse a otras mujeres africanas, los autores concluyen que las “intervenciones sobre la salud vaginal podrían suponer un enfoque simple y controlado por la mujer para reducir el riesgo de adquirir el VIH-1”. Sin embargo, dado el limitado éxito de la intervención probada en el ensayo, “es necesario implementar enfoques que tengan un mayor impacto sobre las infecciones vaginales a fin de maximizar la posible utilidad de las intervenciones sobre la salud vaginal para reducir el riesgo de adquirir el VIH-1”.
Aunque los esfuerzos para controlar el VIH a través de medidas basadas en la población en las que se abordaban las ITS clásicas han tenido un éxito limitado, los autores de un artículo editorial en el mismo número de la revista sugieren: “La prevención de la vaginitis podría constituir una estrategia más eficaz para bloquear la transmisión del VIH en el África subsahariana, ya que la vaginitis es mucho más habitual que las ITS entre la población general de mujeres”. Sin embargo, existe la posibilidad de que la relación de la vaginitis con la adquisición del VIH pueda deberse en parte a la presencia de coinfecciones (por ejemplo, por el virus del herpes simple tipo 2 [VHS-2]), que no se prevendrían mediante la terapia empleada en este ensayo.
Hasta ahora, los estudios que investigan la supresión del VHS-2 como forma de prevención del VIH no han tenido éxito. Los autores del artículo editorial concluyen: “La demostración formal de que las intervenciones centradas en la flora vaginal pueden prevenir el VIH requerirá la realización de un ensayo clínico complejo y costoso (tanto en tiempo como económicamente), pero la necesidad de estas estrategias de prevención centradas en las mujeres nunca ha sido mayor”.
Referencia: McClelland RS et al. Improvement of vaginal health for Kenyan women at risk of acquisition of human immunodeficiency virus type 1: results of a randomized controlled trial. J Infect Dis 197 (on-line edition), 2008.
Shin LY et al. Stay it with flora: maintaining vaginal health as a possible avenue for prevention of human immunodeficiency virus acquisition. J Infect Dis 197 (on-line edition), 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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