Sin embargo, aunque la revisión también sugiere que fumar no parece estar relacionado con la progresión a SIDA, los autores señalan diversas limitaciones importantes en sus conclusiones principales, incluyendo el hecho de que todos los estudios que examinaron los efectos de fumar sobre la progresión de la infección por VIH tuvieron lugar en el mundo desarrollado antes de que estuviera ampliamente disponible una terapia antirretroviral de gran eficacia.
Se sabe que fumar tabaco se asocia con cambios inmunológicos y con un mayor riesgo de sufrir determinadas infecciones tanto en personas con VIH como sin VIH, incluyendo la infección de transmisión sexual (ITS) por el Virus del Papiloma Humano (VPH), que se relaciona con la aparición de verrugas genitales y anales y el desarrollo de cáncer cervical y anal.
Los autores de esta revisión querían asegurarse de si los estudios publicados antes de 2005 habían descubierto alguna asociación entre fumar y la infección por VIH, y el fumar y la progresión de la infección por VIH, determinada por un diagnóstico de SIDA.
En febrero de 2005, los autores realizaron una revisión sistemática y descubrieron 15 documentos: cinco de los cuales examinaron la seroconversión al VIH y el hecho de fumar, 9 examinaron la progresión de la infección por VIH y el hecho de fumar y el último examinó ambas cosas.
Fumar tabaco como un factor de riesgo independiente de progresión a SIDA
Se identificó un total de diez estudios que valoraron si el hecho de fumar estaba relacionado con una progresión más rápida a SIDA. Estos estudios fueron publicados entre 1990 y 1999, y todos se realizaron en naciones ricas (Canadá, Reino Unido, Irlanda, Noruega y Estados Unidos) antes de que estuviera ampliamente disponible una terapia antirretroviral de gran eficacia.
Nueve de ellos no descubrieron ninguna relación y el estudio que encontró una relación fue catalogado por los autores como "uno de los estudios de peor calidad".
De cualquier manera, los autores señalan que "aunque no formalmente dentro de los términos de esta revisión, merece la pena destacar que dos estudios mostraron una relación entre el hecho de fumar y el desarrollo de neumonía bacteriana" y "uno de ellos también señaló una relación entre el hecho de fumar y el mayor riesgo de desarrollar demencia relacionada con el SIDA, aunque tuvo un efecto protector frente al sarcoma de Kaposi".
Debería destacarse que en febrero de 2005 (cuando los autores realizaron su revisión sistemática) la relación entre el hecho de fumar y la progresión de la infección por VIH no estaba clara. Sin embargo, estudios publicados antes y desde que tuvo lugar esta revisión sugieren firmemente que el hecho de fumar tiene un impacto tanto directo como indirecto sobre la expectativa de vida de las personas con VIH.
En especial, un gran estudio prospectivo observacional de mujeres con VIH en Estados Unidos, publicado en junio de 2006, descubrió que las mujeres fumadoras de cigarrillos que recibían terapia antirretroviral eran significativamente más propensas a recibir diagnósticos de una condición definidora de SIDA o a morir, lo que anula alguno de los beneficios de la potente terapia antirretroviral. [1]
Aunque este documento no se refiere a ese estudio, el grupo de investigadores señala que tanto la infección por VIH como el fumar están relacionados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, así como de enfermedades pulmonares. Los autores también señalan que "en países en desarrollo donde la neumonía bacteriana podría ser tratada con menos eficacia y la tuberculosis es más prevalente, el hecho de fumar puede constituir un importante factor de riesgo".
Fumar tabaco como factor de riesgo independiente de infección por VIH
Seis estudios valoraron si el hecho de fumar se relacionaba con un mayor riesgo de adquirir la infección por VIH. Cinco estudios (publicados entre 1990 y 1996 en Haití, Estados Unidos, Ruanda y Tailandia) descubrieron que el hecho de fumar se relacionaba con un aumento entre el doble y el cuádruple del riesgo de adquirir infección por VIH en un análisis sin ajustar. Sin embargo, los análisis ajustados para algunos factores que podrían desorientar, revisaron dicha estimación dejándola en un aumento del riesgo de entre 1,6 veces y 3,5 veces.
Sin embargo, el único estudio realmente prospectivo que examinó esta relación (del grupo del Estudio Multicéntrico de Cohortes del SIDA [MACS en sus siglas en inglés] de EE UU, publicado en 1991) concluyó que el hecho de fumar no estaba relacionado con mayor riesgo de en adquirir la infección por VIH. Este estudio anidado caso-control de 644 hombres gay y bisexuales descubrió que el riesgo ajustado fue de 1,22 veces, con un rango de confianza del 95% (IC95%) entre 0,99 -1,50.
Los autores valoraron los puntos fuertes y débiles de los seis estudios y señalaron que a pesar de que "es llamativa la consistencia de los hallazgos", la metodología de los estudios (que fueron epidemiológicos y observacionales) implica que son "incapaces de demostrar relaciones causales y es propenso a confundir".
Aunque muchos de estos factores desorientadores fueron abordados en la mayoría de los estudios, los autores señalan que todos los estudios confiaron en las declaraciones propias de los participantes para valorar su estado de fumador. "Es posible verificar bioquímicamente el estado de fumadores actual, pero ninguno de los estudios lo hizo", escriben. "Mientras que el factor de riesgo potencial fundamental es el estado de fumador pasado más que el actual, la validación del estado de fumador actual podría haberse realizado en alguna medida para confirmar los datos declarados por los propios participantes."
También sugieren que "no puede descartarse" un sesgo en la publicación (una tendencia a publicar solamente estudios que descubren una relación entre fumar y la adquisición del VIH).
De cualquier modo, los autores sugieren que la relación entre el hecho de fumar y adquirir la infección por VIH "podría tratarse de un efecto real". En defensa de este argumento, señalan los riesgos teóricos (que el hecho de fumar altera tanto la inmunidad celular como humoral) así como la relación entre el hecho de fumar y la adquisición de otras infecciones, incluyendo otras ITS. Si este efecto fuera real, añaden "el tamaño del efecto… podría indicar que se tratara de una magnitud de importancia para la salud pública".
Se necesitan más estudios
La valoración realizada por los autores de la revisión de que el hecho de fumar puede aumentar el riesgo de infección por VIH es algo que da que pensar, especialmente dado que esta relación ha recibido previamente poca atención, posiblemente debido a que hasta ahora no se contaba con un mecanismo biológico plausible que explicara adecuadamente el aumento del riesgo, pero también debido a que todos los estudios publicados hasta ahora no han descartado todos los posibles factores desorientadores. Por ejemplo, los fumadores pueden ser más propensos a mostrar una actitud más desdeñosa hacia el riesgo que los no fumadores y esto puede afectar a los riesgos sexuales que se aceptan, algo que no ha sido medido en los estudios revisados.
Por consiguiente, los autores de la revisión hacen un llamamiento para que se investigue más, “para descubrir si la asociación entre fumar y la seroconversión al VIH está relacionada con factores desorientadores residuales”.
También señalan que “la mayoría de los estudios identificados en esta revisión tuvieron lugar en países desarrollados” y que “la investigación futura debe examinar el efecto de fumar en personas con VIH en países en desarrollo, donde la epidemia de SIDA tiene el mayor impacto”.
Aunque el dejar de fumar ya constituye una importante medida de salud pública en muchos países, los autores concluyen que “tal investigación debería aportar indicios para [posteriores] decisiones informadas a escala poblacional e individual”.
Referencia: Furber AS et al. Is smoking tobacco an independent risk factor for HIV infection and progression to AIDS? A systematic review. Sex Transm Infect. Published online 21st August 2006.
1. A full review of this study and prior studies that also suggest an increased risk of various cancers, cardiovascular disease, lung disease and poorer oral health in HIV-positive smokers compared to HIV-positive non-smokers is available in the latest (August/September 2006) issue of NAM’s monthly newsletter AIDS Treatment Update (ATU 159). There is also information on smoking cessation support for HIV-positive individuals. ATU is available free to all HIV-positive individuals; professionals can subscribe to ATU alone or as part of various NAM subscription packages. For details please email us at: info@nam.org.uk, or call +44 (0)20 7840 0050.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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