La respuesta europea al VIH “se queda corta” al tiempo que crece la epidemia en Europa del Este
El encuentro, organizado por la Sociedad Clínica Europea del Sida, se realizó con antelación a una Reunión Ministerial Europea de Alto Nivel sobre VIH, organizada por el Ministerio de Sanidad de Italia, y diseñada para renovar el impulso en la respuesta frente al VIH entre los gestores políticos de la Unión Europea diez años después de que la Declaración de Dublín de 2004 estableciera un marco de trabajo para afrontar la creciente epidemia en Europa del Este y Asia central.
Prioridades de acción
En su intervención en el Encuentro Ministerial de Alto Nivel, Mark Sprenger, del Centro Europeo para el Control y Prevención de Enfermedades (ECDC), afirmó que la región europea se enfrentaba a dos epidemias distintas.
A pesar del ambicioso objetivo establecido en la Declaración de Dublín de detener e invertir la propagación del VIH en la región europea, en Europa del Este se ha observado un aumento del 126% en el número de diagnósticos de VIH por cada 100.000 habitantes desde el año 2004. Esta tasa ha permanecido estable en la Unión Europea. El aumento ha sido mayor entre la población heterosexual, lo que indica que la epidemia entre las personas usuarias de drogas intravenosas está derivando en una transmisión a sus parejas sexuales.
Aunque la tasa de incremento de los diagnósticos de VIH ha permanecido casi constante entre la población general de la Unión Europea desde 2004, esta falta de aumento está enmascarando un importante cambio en las dinámicas de la epidemia. Mientras que los diagnósticos de VIH entre los hombres y mujeres heterosexuales y las personas usuarias de drogas intravenosas han disminuido, se ha observado un aumento del 33% respecto a 2004 en el número de nuevos diagnósticos en la población de hombres que practican sexo con otros hombres (HSH), registrándose un incremento especialmente pronunciado en los años 2010 y 2011. “Los hombres que practican sexo con otros hombres constituyen la prioridad número uno en la Unión Europea”, afirmó Sprenger.
Este experto señaló cinco prioridades de acción en la región europea para poder invertir el aumento en los diagnósticos de VIH.
La primera prioridad es orientar la prevención, en una escala apropiada, a las poblaciones clave (hombres que practican sexo con otros hombres, personas usuarias de drogas intravenosas, inmigrantes, personas privadas de libertad y personas trabajadoras sexuales), afirmó. En este sentido, existe una variabilidad en la cobertura de las intervenciones de reducción de daños incluso dentro de la Unión Europea.
La segunda prioridad es aumentar la cobertura y frecuencia de las pruebas del VIH para reducir la tasa de diagnósticos tardíos. La realización de la prueba debe realizarse desde una perspectiva comunitaria y los gobiernos deberían buscar métodos novedosos para aumentar la cobertura de la realización de pruebas, así como dirigirlas a poblaciones clave en lugar de a la población general. En la actualidad, la tasa de realización de la prueba del VIH es baja en todas las poblaciones clave, declaró el experto.
La tercera prioridad es aumentar la cobertura del tratamiento antirretroviral en Europa del Este y hacer que la terapia antirretroviral y la atención del VIH estén disponibles para las personas inmigrantes en situación administrativa irregular en toda la Unión Europea. Los programas nacionales tienen que mejorar las tasas de diagnósticos y supresión viral para conseguir el máximo impacto de la estrategia de tratamiento como prevención. En la actualidad, las tasas de diagnósticos siguen siendo bajas, incluso en los países con mejores resultados.
La cuarta prioridad es conseguir una financiación a gran escala, especialmente para la realización de servicios clave en el ámbito de la prevención y la reducción de daños en la sociedad civil.
La quinta prioridad es instaurar un liderazgo político firme, tanto a escala nacional como europea, para movilizar la captación de fondos y fomentar el cambio de actitudes frente al VIH.
¿Puede alcanzarse el objetivo 90/90/90 en la región europea?
El nuevo objetivo fijado en el escalado del tratamiento antirretroviral (90% de las personas con VIH diagnosticadas, el 90% de ellas en tratamiento y el 90% de estas, con una carga viral indetectable) constituirá un elemento importante en los futuros esfuerzos que se llevarán a cabo en la región europea, pero Martina Brostom, de ONUSIDA, afirmó en el encuentro que muchos países de la región (incluyendo algunas naciones importantes en Europa occidental) están bastante lejos de los resultados obtenidos en los países con más éxito en el África subsahariana en cuanto a los esfuerzos para diagnosticar y tratar la infección por VIH.
Un sondeo dirigido a médicos especialistas en VIH llevado a cabo por la doctora Cristina Oprea del Hospital Victor Babes de Bucarest (Rumanía), halló unos niveles estimados bajos de diagnóstico de VIH en Europa del Este, unos niveles pobres de cobertura de tratamiento antirretroviral y una elevada frecuencia de uso de fármacos frente al VIH que ya no están recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La doctora expresó su escepticismo sobre la probabilidad de alcanzar el objetivo 90/90/90 en Europa del Este y Asia central, pero afirmó que Rumanía ya había alcanzado una cobertura de tratamiento superior al 60%, un valor que no desmerece a los observados en muchos países con más recursos.
El profesor Andrzej Horban, del Hospital de Enfermedades Infecciosas de Varsovia (Polonia), estuvo de acuerdo en que en la mayor parte de los países de Europa central es posible alcanzar ya los objetivos de ONUSIDA, debido en parte a la baja prevalencia del VIH. También considera que, en el futuro cercano, será posible alcanzar los objetivos en Asia central (especialmente en la Federación Rusa), pero que en Europa del Este llevará tiempo hacerlo debido a la falta de voluntad política.
“La ausencia de liderazgo político en Europa del Este constituye una gran diferencia respecto al África subsahariana”, afirmó el Profesor Manuel Battegay, de la Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS).
En la conferencia se expresó la preocupación respecto a la profunda oposición política y social existente respecto al enfoque de reducción de daños dirigido a las personas usuarias de drogas intravenosas, y al gran rechazo de las sociedades de Europa del Este a abordar el consumo de drogas como un problema de salud pública en lugar de como un delito.
“El mayor reto político al que nos enfrentamos es el consumo de drogas, más que el VIH o la tuberculosis”, afirmó Fiona Mulcahy, del Hospital St. James de Dublín (Irlanda), vicepresidenta de la EACS.
“La comunidad científica rusa está debatiendo sobre la magnitud del problema, lo que es un indicativo del elevado nivel de conciencia política de que el VIH representa un importante problema para Rusia”, afirmó Martin Donhoghoe, director del programa de VIH y hepatitis de la OMS para Europa.
“Es importante que la comunidad científica siga proporcionando datos que respalden el establecimiento de políticas basadas en evidencias en la región europea”, afirmó.
El profesor Jens Lundgren, de la Universidad de Copenhague (Dinamarca), que ha dirigido un programa de formación de médicos en Europa del Este en nombre de la EACS, afirmó que en esa región era necesario dar un enfoque de salud pública al tratamiento (tal como recomienda la OMS Europa). La simplificación del régimen de tratamiento es fundamental para aumentar la cobertura del mismo en Europa del Este. El disponer de demasiados regímenes potenciales hace más difícil que los médicos sepan cómo utilizar la terapia antirretroviral, aumenta los costes y hace difícil conseguir economías de escala a la hora de comprar los medicamentos, afirmó el profesor durante el encuentro.
El desarrollar un sistema integrado de reducción de daños, tratamiento de sustitución de drogas y atención del VIH también son aspectos fundamentales. En la actualidad, estos programas están separados en Europa del Este, lo que significa que a muchas personas usuarias de drogas intravenosas nunca se les ofrece la realización de una prueba del VIH o no pueden acceder a terapias de sustitución de drogas que no estén incluidos dentro de la atención del VIH debido a la falta de comunicación y derivaciones formales entre los programas. Menos del 5% de las personas usuarias de drogas pueden conseguir terapia de sustitución en Rusia, Ucrania, Bielorrusia y Asia central y la cobertura de los programas de intercambio de jeringuillas y agujas es extremadamente baja.
“Tenemos que recordar que tuvieron que transcurrir años hasta que las prácticas de reducción de daños ganaron aceptación en Europa occidental, por lo que debemos ser persistentes en el diálogo con los expertos”, afirmó Martin Donoghoe, de la OMS Europa.
Urge aumentar las tasas de realización de pruebas y diagnósticos
En el encuentro también se hizo una comparación de las cascadas de tratamiento (la proporción de personas diagnosticadas, derivadas a la atención médica, mantenidas en dicha atención, que toman tratamiento antirretroviral y que mantienen una carga viral indetectable) entre distintos países y regiones. Los mejores resultados se observaron en Europa occidental: Dinamarca, Francia, Reino Unido y Países Bajos, donde se calcula que entre el 52 y el 60% de todas las personas con VIH tienen una carga viral indetectable. El nuevo objetivo de ONUSIDA implica que el porcentaje de personas con carga viral indetectable se eleve al 73%, algo que sólo puede conseguirse mejorando la cobertura y frecuencia de las pruebas del VIH.
En la región de Europa del Este y Central las tasas estimadas de personas con carga viral indetectable son mucho menores: 19% en Estonia, 20% en Georgia y 25% en Rusia. Entre las causas de estos pobres resultados están las bajas tasas de diagnósticos, retención en la atención médica e inicio del tratamiento.
“Para mantener a las personas en la cascada de atención, es necesario establecer primero la cascada de atención”, declaró Tamas Berezcky, del Grupo Europeo de Tratamientos contra el Sida (EATG, en sus siglas en inglés). Este activista señaló que la falta de esfuerzos para diagnosticar y vincular a la atención médica a las personas usuarias de drogas inyectables, unido a una cobertura muy baja de la terapia antirretroviral en Europa del Este constituían dos debilidades fundamentales.
Epidemia de tuberculosis en personas que viven con VIH en Europa del Este
La falta de integración de los servicios de tratamiento del VIH y la tuberculosis también está contribuyendo a que se produzcan unas tasas elevadas de tuberculosis entre las personas con VIH en Europa del Este, así como a una elevada frecuencia de la tuberculosis multirresistente a fármacos (MDR). La práctica clínica en la región, como la hospitalización durante los dos meses del periodo de inducción intensiva del tratamiento de la tuberculosis (que aumentan el riesgo de exposición nosocomial [en el hospital] a esta infección bacteriana) y la falta de acceso a todos los fármacos para el tratamiento empírico de la tuberculosis en aquellos casos en los que se sospecha la existencia de resistencias, constituyen la explicación de la elevada tasa de tuberculosis MDR, afirmó Daria Podlekareva, de la Universidad de Copenhague (Dinamarca). Un estudio reciente realizado por dicha universidad reveló que a menos de la mitad de las personas con VIH con casos sospechosos de tuberculosis que recibieron tratamiento empírico se les prescribieron cuatro fármacos antituberculosos activos, tal como recomienda la Organización Mundial de la Salud. La tasa de mortalidad entre las personas con VIH diagnosticadas de tuberculosis en Europa del Este es más de dos veces superior a la observada en Europa occidental o América latina, debido fundamentalmente a la falta de diagnóstico, la ausencia de terapia antirretroviral y la elevada prevalencia de tuberculosis multirresistente a fármacos.
Hepatitis C: un reto médico y económico
En el encuentro también se debatieron las barreras existentes en el tratamiento del virus de la hepatitis C (VHC) en personas coinfectadas por VIH y VHC en la región europea. Las bajas tasas de diagnóstico de hepatitis C implican que muchas personas se enteran de su infección tras la aparición de una enfermedad hepática grave. A pesar de las recomendaciones de la Sociedad Clínica Europea del Sida y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés) para que se trate a las personas con una enfermedad hepática avanzada (fases F3 y F4), el acceso a nuevos antivirales de acción directa se ve limitado por motivos económicos y la lentitud en la toma de decisiones respecto al desembolso económico.
“Necesitamos que te impliques públicamente con nosotros, por la salud pública y la atención al paciente, para dejar que los que pagan se ocupen del coste. La política tiene que controlar los negocios”, declaró Luis Mendão, del Grupo Europeo de Tratamientos del Sida (EATG). “Tenemos que seguir el camino que abrió Joep Lange como activista médico en el acceso al tratamiento antirretroviral, luchando por el acceso universal al tratamiento de la hepatitis C”, afirmó la doctora Annemarie Wensing, del Centro Médico Universitario de Utrecht (Países Bajos).
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt-VIH)
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