Los que no se han realizado prueba del VIH suponen hasta el 70% de las infecciones por transmisión sexual del VIH en EE UU

Las personas con VIH que no son conscientes de su infección pueden suponer entre el 54% y el 70% de todas las infecciones por transmisión sexual del VIH en Estados Unidos, según un cálculo matemático “conservador” de los CDC (Centros de Control y Prevención de Enfermedades de EE UU) publicado en la edición del 26 de junio de la revista AIDS. Las campañas orientadas a la realización de la prueba del VIH, así como un examen a mayor escala, podrían tener un gran impacto sobre la futura incidencia y prevalencia del VIH, argumentan los autores.
 
El entender quién tiene más probabilidades de transmitir el VIH puede ayudar a proporcionar información a los actuales debates sobre temas conflictivos como la prueba universal y el revelado del estado al VIH como herramientas de prevención del VIH, así como la criminalización de la transmisión del VIH, que tiende a penalizar a las personas ya conscientes de su estado serológico al VIH.
 
Los CDC estiman que del 1,1 millón de personas actualmente infectadas por VIH en EE UU, en torno al 75% son conscientes de su infección y el 25% no lo son.
 
El pasado año, un meta-análisis realizado por los CDC concluyó que las personas con VIH que no realizaron la prueba eran más de dos veces más propensas a realizar prácticas sexuales de alto riesgo que aquellas que eran conscientes de su estado serológico positivo al VIH. Actualmente, el mismo grupo de investigadores ha empleado una fórmula matemática a fin de estimar la proporción de la transmisión sexual del VIH atribuible a las personas conscientes y no conscientes de su estado al VIH.
 
La fórmula incluyó los siguientes parámetros, algunos de los cuales estuvieron basados en datos empíricos y otros en suposiciones informadas:

• el número de personas conscientes de que tienen VIH, es decir, 75 de cada 100;
• el número de los que no son conscientes de que tienen VIH, es decir, 25 de cada 100;
• la reducción de la prevalencia del sexo de alto riesgo (relaciones anales o vaginales sin protección) realizado por personas con VIH conscientes de su infección comparada con la de las personas con VIH no conscientes, basada en un meta-análisis realizado el año pasado que demostró la existencia de una reducción relativa del 57% (rango 52-59%); 
• la proporción de sexo de alto riesgo con parejas en riesgo practicado por personas con VIH no conscientes de su infección comparado con el de personas con VIH, es decir, un cálculo basado en si el diagnóstico positivo de VIH tiene un efecto sobre el número de parejas en riesgo con las que los pacientes con VIH conscientes de la infección mantienen prácticas sexuales de alto riesgo. No existen datos al respecto, por lo que emplearon diversas proporciones en función de diferentes suposiciones. La estimación más baja se basó en que ambos grupos practicaran relaciones sexuales de alto riesgo con igual número de parejas en riesgo (una proporción de 1 a 1), y la estimación más alta se basó en que las personas con VIH no conscientes de su infección mantienen relaciones sexuales con el doble de parejas en riesgo (una proporción de 2 a 1);
• un cálculo que refleja la menor capacidad de infección de las personas con VIH conscientes de su infección que siguen terapia anti-VIH, debido al hecho de poseer una carga viral por debajo de 500 copias/ml. Los estudios de la transmisión sexual del VIH de Rakai (Uganda) descubrieron que no se produjeron transmisiones cuando la pareja con VIH tenía una carga viral por debajo de 1.500 copias/ml: los CDC emplearon un nivel de corte más bajo “para ser más conservadores”.

Los CDC estiman que la proporción de transmisión sexual del VIH por parte de personas con VIH no conscientes de su infección va del 54% (asumiendo que no existe diferencia entre el número medio de parejas en riesgo con las que las personas con VIH conscientes y no conscientes de la infección realizan prácticas sexuales de alto riesgo) al 70% (asumiendo que las personas con VIH no conscientes tienen el doble de relaciones sexuales de alto riesgo con parejas en riesgo que las personas con VIH conscientes de la infección).
 
“Nuestros resultados indican que el grupo de personas con VIH no conscientes de la infección contribuyen de forma desproporcionada [al número de nuevas infecciones por VIH vía sexual] respecto a su porcentaje sobre la población de personas con VIH en EE UU”, escriben los autores del estudio. Incluso aplicando su estimación más baja de un 54% de contribución de las personas con VIH no conscientes de la infección resulta en una tasa de transmisión del VIH que es “3,5 veces superior en el grupo no consciente”.
 
Los autores añaden que sus estimaciones son “conservadoras” dado que “la carga viral no es el único factor biológico que afecta al riesgo de transmisión” y que su fórmula no tuvo en cuenta infecciones de transmisión sexual (ITS) como sífilis o gonorrea, que pueden aumentar la probabilidad de transmitir o adquirir VIH. Dado que diversos estudios han descubierto que existe una mayor prevalencia de ITS entre las personas con VIH no conscientes de su infección, los autores sugieren que “la contribución a la transmisión por parte del grupo no consciente puede ser incluso mayor que las estimaciones aquí ofrecidas”.
 
Argumentan que sus resultados “indican una necesidad de aumentar la realización de counselling y pruebas del VIH para aumentar el número de personas con VIH conscientes de su infección”. Estiman que si todas las personas con VIH supieran de su infección en el momento oportuno y redujeran sus comportamientos sexuales de alto riesgo con parejas en riesgo en su 57% (basado en sus datos provenientes del meta-análisis previo), entonces las nuevas infecciones sexuales por VIH podrían, teóricamente, verse reducidas en un 31% al año.
 
También sugieren que es necesaria: “una combinación de campañas orientadas a la realización de la prueba del VIH y campañas de realización de examen a mayor escala”. En particular, centrarse en hombres gay y bisexuales de minorías étnicas tendrá un gran impacto, debido a la prevalencia especialmente alta de infecciones por VIH no reconocidas en este grupo de riesgo.
 
El grupo de investigadores también recomendó la realización de más programas de cribado generales, como la prueba antenatal, que puede identificar a las personas con VIH que pueden no considerarse a sí mismas en riesgo de infección.

Comentario

Aunque los autores lo mencionan en su discusión sobre el tema, los cálculos de los CDC no tuvieron en cuenta datos de Rakai publicados el pasado año que sugieren que en los cinco meses inmediatamente posteriores a la seroconversión, el riesgo de transmisión del VIH es aproximadamente diez veces mayor que durante la infección crónica. De hecho, en este estudio casi la mitad de todas las transmisiones sexuales del VIH observadas podría ser atribuida a una pareja sexual con infección por VIH recientemente adquirida.
 
En conjunto, los cálculos de los CDC y los datos de Rakai sugieren que prácticamente todas las nuevas infecciones por VIH pueden ser atribuidas a personas con VIH no conscientes de su estatus al VIH, bien durante la etapa de infección primaria por VIH o bien durante la etapa de infección crónica por VIH que no es tratada.
 
Además los datos de los CDC están basados en que una de cada cuatro personas no es consciente de su infección por VIH. Debería señalarse que en Reino Unido se estima que una de cada tres infecciones por VIH sigue sin ser diagnosticada, lo que sugiere que la proporción de nuevas infecciones por VIH por parte de personas con VIH sin diagnosticar podría ser incluso mayor en Reino Unido que en EE UU.
 
Reducir tanto el miedo como la experiencia de estigma y discriminación que se experimenta en torno a la infección por VIH podría aquí suponer un beneficio adicional, tanto para comunidades africanas como también para hombres gay, especialmente aquellos que viven fuera de Londres.
 
Referencias: Marks G et al. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS 20(10); 1447-1450, 2006.
 
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).