El fracaso de tres familias de fármacos supone que los niños han experimentado el fallo de al menos dos regímenes antirretrovirales, uno con un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) combinado con análogos de nucleósido (ITIN), y otro con un inhibidor de la proteasa acompañado de ITIN. También implica la aparición de un cierto grado de resistencia cruzada a otros fármacos de la misma familia (a pesar de que el paciente no los haya tomado específicamente).
La población infantil fue dos veces más propensa que la adulta con VIH en Europa a sufrir un fracaso de su primer régimen antirretroviral.
Un equipo de investigadores de PLATO II para la Colaboración de Investigación Epidemiológica Observacional del VIH en Europa (COHERE, en sus siglas en inglés) hizo públicos los resultados de un estudio de cohorte retrospectivo que contó con 1.007 niños, de los cuales la tercera parte (33%) había empezado a tomar una tercera familia de fármacos tras una mediana de 4,2 años (de éstos, 105 [44% o el 10% general] estaban recibiendo un régimen de tratamiento que estaba fallando).
Aproximadamente el 25% de los pacientes en los que se dio un fracaso virológico con tres familias de fármacos nunca habían logrado mantener una supresión viral (definida como una medida de carga viral por debajo de 500 copias/mL).
Cuanto más tiempo recibieron la terapia antirretroviral los niños, mayor fue el riesgo de que experimentaran un fracaso virológico con tres familias de fármacos: Al cabo de cinco años, el riesgo se situó en un 12% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 9,4 – 14,6).
Cerca de dos millones de niños viven con VIH y la mayor parte de ellos adquirió el virus por vía perinatal. Se calcula que cada día fallecen 700 niños debido a problemas relacionados con sida. Si no reciben tratamiento, se prevé que el 50% fallecerían antes de llegar a los dos años.
La terapia antirretroviral ha mejorado de forma drástica el pronóstico de los niños con VIH. Estos han respondido bien a los inhibidores de la proteasa y los ITINN. En la actualidad, las directrices recomiendan que inicien el tratamiento lo antes posible tras el diagnóstico del virus.
Los resultados de los adultos tratados, tanto en entornos ricos como pobres en recursos, con las tres familias de antirretrovirales clásicas (inhibidores de la proteasa, ITINN e ITIN), sugieren que la supresión viral a largo plazo es posible y que el fracaso virológico se desarrolla con lentitud. Sin embargo, no está claro si esto también se aplica al caso de la población infantil, que es la que necesitará mantener una supresión viral durante más tiempo.
El principal reto que plantea el tratamiento de los niños es el de minimizar el fracaso virológico y el desarrollo de resistencia a fármacos de modo que estos pacientes puedan continuar manteniendo opciones terapéuticas viables a lo largo de su adolescencia y vida adulta.
Alexandra Calmy y Nathan Ford, de Médecins Sans Frontières, en un artículo en la misma revista destacan las posibles dificultades a las que se enfrentan los niños, especialmente en entornos con recursos limitados, donde viven el 90% de los niños con VIH: La limitada disponibilidad de regímenes de tratamiento actuales y eficaces, la falta de estrategias claras sobre la mejor secuencia de fármacos, así como los problemas para mantener un buen nivel de adhesión desde la infancia hasta la etapa adulta, factores todos ellos que pueden contribuir a la aparición de resistencia a fármacos y al fracaso virológico.
De 1998 a 2008, se analizó la tasa de fracaso triple en COHERE entre niños de menos de 16 años infectados por vía perinatal y que iniciaron el tratamiento anti-VIH con tres fármacos o más. Se identificaron 1.007 niños procedentes de 14 cohortes de COHERE, de los que más del 90% procedían del Reino Unido, Irlanda, España, Holanda y Francia.
La incidencia de fracaso virológico a tres familias de fármacos se incrementó con el tiempo, llegando casi al 20% tras ocho años. Los autores señalan que la velocidad del fracaso de tres familias de fármacos fue máxima en los dos primeros años tras empezar la terapia y, aunque posteriormente siguió aumentando, lo hizo con mayor lentitud.
El hecho de tener una mayor edad (10-15 años) en el momento de iniciar la terapia antirretroviral constituyó un factor relacionado con un riesgo más elevado de fracaso del tratamiento.
Calmy y Ford sugieren que estos hallazgos se pongan en contexto. Cerca de un cuarto de los niños habían iniciado el tratamiento anti-VIH en 2000, cuando se empleaban regímenes menos eficaces y se carecía de unas directrices terapéuticas estandarizadas.
No obstante, los dos investigadores también indican que los resultados resultan preocupantes.
La tasa general de fracaso virológico es comparativamente baja. Sin embargo, cuando el análisis se limitó a los niños expuestos a inhibidores de la proteasa potenciados, la proporción acumulada de fracasos fue el doble que la de los adultos en la misma cohorte de colaboración: 8,2% (IC95%: 5,1 -11,2), frente a un 4,2% (IC95%: 3,8 – 4,6), cociente de riesgo: 2,2 (IC95%: 1,6 – 3,0; p <0,0001).
Estos datos ponen de relieve el aspecto crítico que supone la durabilidad del tratamiento. Calmy y Ford añaden que, con independencia de la edad, el objetivo es alcanzar y mantener una supresión virológica sostenida. El hecho de que un número significativo de niños con un fracaso virológico nunca hayan conseguido dicha supresión resulta perturbador, comentan.
Entre los motivos para esto, se incluyen: Los complejos aspectos que rodean la adhesión, sobre todo en niños muy jóvenes que dependen de cuidadores, o la existencia de opciones de tratamiento muy limitadas y, con frecuencia, mal adaptadas a las necesidades pediátricas.
Los autores indican que en niños jóvenes y adolescentes existen cuestiones de índole social que se solapan: El estigma, el secreto y la culpa, el revelado a terceros, así como el desarrollo sexual son factores todos ellos que contribuyen a un peor grado de adhesión. Asimismo, apuntan que muy pocos estudios han examinado estos problemas.
Aunque valoran los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por conseguir comprimidos con una dosificación adecuada para el paciente, Calmy y Ford manifiestan su preocupación porque “los antirretrovirales pediátricos no constituyen actualmente parte del trabajo de la OMS en el ámbito de los medicamentos prioritarios para la salud materna e infantil”.
Hacen hincapié los autores en la urgencia de desarrollar nuevas formulaciones de dosis fija para niños. La ausencia de datos clínicos sobre el uso de fármacos específicos en la población infantil dificulta este proceso.
En un llamamiento a los investigadores y desarrolladores de fármacos para que “den prioridad a la búsqueda de indicaciones pediátricas para los fármacos antirretrovirales”, señalan que “los niños [sobre todo en entornos con pocos recursos] reciben un nivel de cuidado inferior que los adultos”.
Calmy y Ford concluyen: “El hecho de que la Iniciativa de Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (…) haya incluido recientemente en su agenda el VIH/sida pediátrico nos está diciendo que estamos ante una enfermedad desatendida”.
Referencias: The Pursuing Later Treatment Options II (PLATO II) project team for the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe (COHERE).Risk of triple-class virological failure in children with HIV: a retrospective cohort study.The Lancet April 20 online edition. Doi:10.1016/S0140-6736(11)60208-0, 2011.
Calmy Al, Ford N. Improving treatment outcomes in children. The Lancet April 20 online edition, doi: 10.1016/S0140-6736(11)60363-2, 2011
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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