El diagnóstico tardío, los reducidos niveles de derivación y retención en la atención especializada en VIH, junto con una adhesión inferior a la óptima a la terapia antirretroviral, son factores todos ellos que menoscaban la capacidad del mencionado enfoque para erradicar la transmisión del virus.
“Esta revisión demuestra que en EE UU es habitual que los pacientes no estén completamente integrados en los servicios de atención del VIH, y que dichos pacientes suponen la mayor proporción de personas seropositivas con una viremia detectable”, comentan los investigadores, que consideran que sus hallazgos “tienen implicaciones directas en los programas de prueba y tratamiento, porque las personas no del todo asimiladas en la atención siguen contribuyendo a la transmisión del virus”.
Los autores también calcularon que incluso en los escenarios más optimistas, más de la tercera parte de las personas con VIH en el país norteamericano aún tendrían una carga viral detectable y, en consecuencia, existiría el riesgo de transmitir el virus a terceros.
En un artículo editorial en el mismo número, el profesor Joep Lange calificó de “alarmante” la pequeña proporción de pacientes de EE UU con una carga viral indetectable, y comentó que la “prevención combinada” constituía la mayor esperanza para controlar la epidemia.
Las mejoras en el tratamiento y atención del VIH hacen que, hoy en día, muchos pacientes con el virus dispongan de una esperanza realista de recibir un pronóstico normal. Para maximizar las posibilidades de que eso sea así, es preciso realizar un diagnostico temprano, utilizar los servicios de atención especializados en VIH, iniciar la terapia antirretroviral en el momento adecuado y presentar unos niveles elevados de adhesión al tratamiento.
Otra ventaja de la terapia antirretroviral es su impacto sobre la capacidad de infección. Los pacientes que tienen una carga viral indetectable cuando toman el tratamiento anti-VIH plantean un riesgo muy reducido de transmitir el virus a otras personas. En consecuencia, se ha promocionado la estrategia de ‘diagnosticar y tratar’ como modo no solo de mejorar la esperanza de vida de las personas que ya tienen el virus, sino también de controlar la epidemia.
Un equipo de investigadores de EE UU decidió comprobar si este enfoque preventivo era realista.
En el país norteamericano viven aproximadamente 1,1 millones de personas con VIH y la incidencia del virus en el país se mantiene estable en torno a 56.000 nuevas infecciones al año.
Las tasas de realización de pruebas del VIH en EE UU han aumentado en los últimos años, pero cerca de la quinta parte de las infecciones siguen sin ser diagnosticadas. Los investigadores señalan que las personas sin diagnosticar “no pueden ser incluidas en los servicios de tratamiento que reducen la morbimortalidad, es posible que sea más frecuente que mantengan comportamientos de riesgo de transmisión, y presentan un mayor riesgo de transmisión del VIH a terceros que las personas que sí son conscientes de tener la infección”.
También es frecuente el fracaso a la hora de vincular los pacientes con la atención especializada tras el diagnóstico. El equipo de investigadores descubrió que el 25% de los casos recientes diagnosticados no habían sido vinculados de forma adecuada con la atención sanitaria del VIH transcurridos de seis a doce meses desde el diagnóstico y entre el 10 y el 20% de los pacientes seguían sin estarlo al cabo de 3-5 años.
Se comprobó, asimismo, que las tasas de retención en la atención médica distaban mucho de ser perfectas. “El 50% de las personas con VIH no estaban recibiendo una atención médica especializada de forma regular”, comentan los autores, que añaden: “La poca vinculación a la atención sanitaria está relacionada con peores resultados de salud, incluyendo una mayor tasa de mortalidad. Además, estas personas contribuyen a que se produzcan transmisiones en la comunidad”.
Con todo, recibir la atención no garantiza que a los pacientes se les vaya a administrar la terapia óptima. El equipo de investigadores calculó que, a partir de las actuales directrices, el 80% de las personas hospitalizadas eran elegibles para recibir la terapia antirretroviral. No obstante, aproximadamente el 27% de los pacientes o bien declinaron recibir el tratamiento o no lo iniciaron por algún otro motivo.
Además, los resultados provenientes de estudios de cohorte indican que, cada año, entre el 4 y el 6% de los pacientes dejan de tomar su terapia anti-VIH.
Los nuevos fármacos antirretrovirales son potentes, poseen unos perfiles de efectos secundarios por lo general leves y tienen cierta flexibilidad en cuanto a los requisitos de adhesión. De todos modos, los investigadores comprobaron que entre el 13 y el 22% de los pacientes bajo terapia antirretroviral seguían teniendo una carga viral detectable y existía el riesgo de transmisión del virus a otras personas.
Una vez considerados todos estos factores, los autores determinaron que solo 210.000 pacientes con VIH en EE UU presentaban una carga viral indetectable. Esto supone apenas el 19% de la población infectada por el virus en ese país.
“Con un porcentaje superior al 80% de personas con VIH en EE UU que tienen una viremia detectable, no es sorprendente que la incidencia de infecciones no haya disminuido en el país, a pesar de los casi 15 años de acceso generalizado a la terapia antirretroviral”, comentan los investigadores.
Sin embargo, también descubrieron que, incluso en el mejor escenario, la estrategia de realización de pruebas y provisión de tratamiento no sería suficiente para controlar la epidemia por VIH.
Los autores comentan: “Diagnosticar el 90% de las infecciones por VIH, conseguir que el 90% de las personas diagnosticadas permanezcan en atención médica, tratar al 90% de los pacientes que están en atención médica y suprimir la viremia en el 90% de los pacientes tratados podría conducir a unas mejoras considerables en la proporción de personas con VIH en EE UU que presentan cargas virales indetectables. No obstante, hasta en este escenario ideal, alrededor del 34% de los pacientes seropositivos mantendrían un nivel detectable de viremia, lo que implica la posibilidad de transmitir la infección”.
En consecuencia, el equipo de investigadores afirma: “Es poco probable que se consiga la erradicación completa de la infección por VIH a través únicamente de programas consistentes en ‘diagnosticar y tratar’”.
En cualquier caso, creen que “las crecientes mejoras de los métodos para superar los mayores retos presentes en la actualidad en la atención médica en EE UU (infecciones por VIH sin diagnosticar y la inclusión inadecuada en la atención sanitaria especializada) mejorarán la atención de las poblaciones seropositivas y disminuirán la incidencia de las infecciones en el futuro”.
En su artículo, el profesor Lange sugiere que el estudio pone de relieve las limitaciones del enfoque ‘diagnosticar y tratar’.
Así, el científico concluye: “Es poco probable que las estrategias de prueba y tratamiento por sí mismas basten para poner fin a la epidemia, aunque se apliquen de forma decidida y exhaustiva. Debería quedar claro que el camino a seguir es una ‘combinación de la prevención del VIH’, empleando una mezcla de las herramientas preventivas disponibles (incluyendo la mencionada estrategia de ‘diagnosticar y tratar’) de un modo adaptado al contexto en función de los conocimientos disponibles sobre las epidemias locales, nacionales y regionales”.
Referencias: Gardner EM, et al. The spectrum of engagement in HIV care and its relevance to test-and-treat strategies for prevention of HIV infection. Clin Infect Dis. 2011; 52: 793-800 (En esta dirección se puede encontrar el abstract gratuito).
Lange JMA. “Test and Treat”: is it enough? Clin Infect Dis. 2011; 52: 801-802 (En esta dirección se puede encontrar el texto completo [versión de pago]).
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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