Reducción de comportamiento de riesgo en hombres gais tras diagnóstico de VIH, según dos estudios pese a discrepar cuánto

Sin embargo, los dos ensayos discreparon en la extensión en la que los hombres redujeron sus comportamientos de riesgo y durante cuanto tiempo.

Los dos estudios prospectivos de cohorte, de Ámsterdam (Holanda) y San Francisco (EE UU), no examinaron los comportamientos de los hombres gais a lo largo del mismo marco temporal, por lo que sus resultados no pueden compararse de forma directa.

El ensayo de Ámsterdam hizo el seguimiento de un grupo de 206 hombres gais que no tenían el VIH al inicio y monitorizó los comportamientos sexuales de riesgo de aquellos que adquirieron el virus desde cuatro años antes del diagnóstico hasta cuatro años después. Así, fueron capaces de determinar cuál había sido el comportamiento de los hombres antes del diagnóstico.

Al tratarse de una cohorte de larga duración, también fue posible comparar los comportamientos de los hombres diagnosticados antes (1984-1995) y después (1996-2008) de que se dispusiera de la terapia antirretroviral combinada.

El estudio de San Francisco solo realizó el seguimiento del comportamiento de riesgo de los 237 participantes a partir de la fecha del diagnóstico, pero prolongó la monitorización hasta 12 años después.

Además, mientras que el ensayo de Ámsterdam únicamente registró la prevalencia de relaciones anales sin protección con independencia del estado serológico al VIH de la pareja, el de San Francisco examinó las tasas de relaciones anales con todas las parejas y con parejas de estado serológico al VIH negativo o desconocido, además de las tasas de relaciones anales insertivas sin protección (el tipo de práctica sexual en la que es más probable la transmisión del VIH) con parejas de estado serológico conocido y desconocido.

También se efectuó un segundo análisis en el que se tuvo en cuenta el efecto de la supresión viral considerando que las relaciones sin protección por parte de hombres con cargas virales inferiores a 500 copias/mL representaban un riesgo nulo de transmisión.

Ámsterdam

En el estudio holandés, se comprobó que el diagnóstico de VIH supuso un descenso inmediato en la cantidad de relaciones sexuales anales sin protección que mantenían los hombres. Antes del diagnóstico, el 68% de los hombres habían practicado relaciones anales sin protección (definidas como “no usar [siempre] un preservativo durante las prácticas sexuales anales”) en el año anterior. Un año después del diagnóstico, este porcentaje se había reducido al 38% y, posteriormente, la proporción siguió descendiendo con mayor lentitud, para situarse en un 32% al cabo de cuatro años del diagnóstico.

No obstante, en la época posterior a la TARGA [siglas de terapia antirretroviral de gran actividad], las tasas de relaciones anales sin protección tras el diagnóstico disminuyeron mucho menos y comenzaron a incrementarse de nuevo transcurrido el primer año después del diagnóstico. La proporción de hombres que habían practicado relaciones anales sin protección en el año anterior fue del 61% cuatro años antes del diagnóstico, un 72% en torno al momento del diagnóstico, un 53% un año después del diagnóstico y, de nuevo, un 61% cuatro años después del diagnóstico.

San Francisco

El estudio de San Francisco presentó un patrón de comportamientos aparentemente muy distinto. Este ensayo contabilizó el número de parejas que habían tenido los participantes en los tres meses anteriores. Esta cifra fue de diez personas en el momento del diagnóstico, pero al cabo de dos años había descendido a siete. Con posterioridad, aumentó una vez más hasta situarse en 8,5 parejas cinco años después del diagnóstico, cifra que volvió a reducirse a 3,5 diez años tras el mismo.

Este descenso en el número absoluto de parejas podría explicarse por la edad y la creación de relaciones estables, pero merece la pena destacar que la proporción de relaciones sexuales con parejas de estado serológico al VIH negativo o desconocido también siguió un patrón similar de disminución inicial, crecimiento y, por último, reducción otra vez. En el momento del diagnóstico, los hombres en el estudio declararon que en los tres meses anteriores habían tenido un promedio de seis parejas de estado serológico al VIH negativo o desconocido (60% de todas las parejas). Dos años después del diagnóstico, ese número fue de 2,5 hombres (36% del total de parejas), y cinco años tras el diagnóstico, de nuevo se situó en torno a 6,25 parejas (69% de todas las parejas). Sin embargo, al décimo año, el número se había reducido a una pareja (29% de todas las parejas).

Hay que tener presente que se está hablando simplemente de sexo anal, tanto con protección como sin ella. En el caso de las relaciones anales insertivas sin protección (el comportamiento con más probabilidades de transmitir el VIH), el número de parejas con las que se practicó esta modalidad de sexo en los tres meses anteriores se redujo de cuatro personas al inicio del estudio a solo una transcurridos cinco años desde el diagnóstico. Más adelante, este número aumentó con mucha lentitud hasta situarse en 1,5 a los diez años. Transcurridos nueve años del diagnóstico, la proporción de relaciones sexuales insertivas sin protección creció más que la proporción de relaciones con hombres sin VIH o de estado serológico desconocido, lo que tal vez constituya un indicador de que, en ese momento, la mayoría de los hombres únicamente practicaban relaciones anales insertivas sin protección con otros hombres cuando sabían que también tenían el virus.

La mayor parte de las relaciones anales insertivas sin protección se produjeron con otras parejas con VIH. El número de parejas sin el virus o de estado serológico desconocido con las que se mantuvieron este tipo de actividades sexuales descendió de 1,8 en los tres meses anteriores (al comienzo del estudio) a 0,57 tras un año, y quedó en solo 0,14 al cabo de cinco años.

El equipo de investigadores determinó que incluso sin tener en cuenta la supresión viral, esto supuso que los hombres del estudio de San Francisco redujeron en un 71% el riesgo de transmitir el VIH al año del diagnóstico, un 87% dos años después y un 92% a los cinco años. Si se considera la proporción de pacientes con cargas virales inferiores a 500 copias/mL, los hombres gais disminuyeron su posibilidad de transmitir el VIH en un 97% tras dos años y mantuvieron dicha reducción del riesgo.

Comparación de los dos estudios

Resulta complicado comparar los dos estudios de forma directa porque no emplearon ninguna medida común. La proporción de hombres en el estudio de Ámsterdam que practicaron sexo anal sin protección en la era posterior a la TARGA apenas descendió un 20% al año del diagnóstico, mientras que los de San Francisco habían reducido la cantidad de relaciones sexuales insertivas sin protección en casi un 50% en ese tiempo. A los cuatro años, la reducción era del 75%, momento en el que los niveles de relaciones anales sin protección entre los participantes de Ámsterdam habían vuelto a los valores basales.

Sin embargo, estas cifras no contemplan la posibilidad de que se esté practicando el ‘posicionamiento estratégico’: Los hombres en San Francisco podrían estar teniendo una mayor proporción de relaciones sexuales sin protección (incluido con parejas sin VIH o de estado serológico desconocido) si, tras el diagnóstico, en la mayoría de dichas relaciones los participantes fueran la pareja receptiva. Con todo, no podemos deducirlo de los datos del estudio.

Hay que destacar que, al menos en el estudio de San Francisco, la mayor parte de la reducción del riesgo de transmisión se debió al cambio de comportamiento, más que a la reducción de la capacidad de infección por tener una menor carga viral.

Referencias: Heijman RLJ, et al. Changes in sexual behaviour after HIV diagnosis among MSM who seroconverted before and after the introduction of ART. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 1034, 2011.

Vallabhaneni S, et al. Seroadaptive tactics adopted by HIV-positive MSM can contribute to profound and sustained reductions in HIV transmission risk following HIV diagnosis. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 1038, 2011.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).