En resumen, el ensayo iPrEx proporcionó a la mitad de un grupo de hombres que practicaban sexo con hombres (HSH) en elevado riesgo de contraer la infección por VIH un comprimido de Truvada® (tenofovir más FTC) al día, mientras que a la otra mitad le administró un comprimido con placebo. Tras una media de 14 meses bajo tratamiento, se registró un 44% menos de infecciones por VIH en el grupo que recibió Truvada® que las observadas en el grupo de placebo.
¿Cómo apoyamos la adhesión a la PPrE?
El otro hallazgo interesante consistió en que el nivel de adhesión en el estudio no solo fue menor al esperado, sino que en realidad fue muy inferior al declarado por los participantes o al apreciado por los investigadores por medio del recuento de comprimidos dispensados. Los participantes reconocieron una adhesión del 90%, pero un subestudio, en el que se midieron los niveles de fármacos en sangre y en células inmunitarias, sugirió que el verdadero nivel de adhesión fue del 50%.
Los subanálisis realizados indicaron que, considerando los recuentos de comprimidos y la propia declaración de los participantes, la eficacia de la PPrE en personas que tomaron más de la mitad de sus dosis fue del 50%, mientras que el caso de los pacientes que recibieron el 90% de las dosis, la eficacia llegó al 74%. Sin embargo, los niveles ‘reales’ de adhesión, significativamente menores, hacen que el análisis basado en los recuentos de comprimidos sea poco fiable, ya que parte del supuesto de que todos los comprimidos dispensados fueron tomados.
En consecuencia, no se puede afirmar que la PPrE vaya a funcionar si se mantiene una adhesión perfecta, ni que (como concluyó una agencia) esta profilaxis definitivamente no va a ser útil si el grado de adhesión es inferior al 90%.
“Todo lo que podemos decir -declaró a Aidsmap Susan Buchbinder, una de las investigadoras de iPrEx- es que parece que las personas que fueron capaces de tomar el fármaco con mayor regularidad mostraron una mayor probabilidad de quedar protegidas”.
Esto, por un lado, resulta desalentador, puesto que sugiere que la adhesión será un gran reto para que la PPrE funcione, pero, por otro lado, indica que la potencial eficacia de esta profilaxis es muy elevada -tanta como la de los preservativos, o incluso superior-, y si podemos ayudar a los pacientes a alcanzar una gran adhesión podría ofrecer una protección significativa contra la infección.
Bob Grant, el investigador principal del estudio a nivel global, afirmó: “Aunque la toma diaria de un comprimido como método de prevención supone un reto, es algo factible. Ya conocemos el ejemplo del empleo de las estatinas para prevenir niveles elevados de colesterol y, quizá, un ejemplo más relevante es el uso de anticonceptivos orales para prevenir el embarazo, de modo que las personas mantendrán un buen grado de adhesión a regímenes preventivos si ven suficientes beneficios en ellos”.
También señaló que los investigadores del iPrEx evaluarían en más profundidad el tema de la adhesión y la eficacia, y analizarían los niveles de fármacos en miles de otras muestras almacenadas, con el objetivo de obtener una idea más precisa de los niveles de adhesión reales en el ensayo. Estas investigaciones no solo ayudarían a establecer una imagen real de la eficacia sino también de si las personas dejaron de tomar los comprimidos en momentos característicos: si, por ejemplo, los pacientes que interrumpieron la toma de Truvada® lo hicieron poco después del comienzo, podría estar sugiriendo que la causa eran los efectos adversos.
Grant destacó que uno de los aspectos más prometedores del ensayo era que la eficacia resultó superior entre las personas en situación de mayor riesgo: los hombres que tenían tasas más elevadas de sexo anal pasivo sin protección. De hecho, la eficacia fue poco medible en aquellos varones que se negaban a practicar sexo anal receptivo.
“En el ensayo, pronto se hizo evidente que el iPrEx estaba atrayendo a los participantes en situación de mayor riesgo. Muchos no se habían sometido nunca a una prueba diagnóstica del VIH ni habían solicitado ayuda en prevención y, a pesar de todo, se presentaron voluntarios para formar parte de una iniciativa preventiva. También se comprobó que la intervención fue igual de eficaz para los hombres más jóvenes del estudio que para el resto”.
A principios de 2011, comenzará un estudio de continuidad que ofrecerá Truvada® a todos los participantes. Este ensayo, que se prolongará hasta 2013, permitirá monitorizar los efectos secundarios y los cambios de comportamiento a largo plazo.
Es importante destacar que el estudio también empleará un estilo completamente distinto de counselling sobre adhesión, que fue probado de forma experimental en los últimos meses del iPrEx. Las entrevistas con los participantes evidenciaron que el hecho de que las mismas personas que les hacían los análisis de sangre les recordasen el tema de la adhesión no resultaba adecuado para que se mostrasen sinceros sobre los problemas para mantenerla. En consecuencia, el estudio de continuidad contará con personal de counselling totalmente distinto del que realiza las pruebas de seguimiento y no será informado del nivel de adhesión de los pacientes, determinado por los análisis de sangre: Todos los participantes serán tratados del mismo modo y se les preguntará qué factores les facilitan o dificultan la toma de los fármacos.
¿Debería convertirse la PPrE en un estándar de atención en los ensayos de prevención?
Los resultados del estudio iPrEx han suscitado la espinosa cuestión de que, dado que la intervención parece ser muy eficaz, los ensayos sobre intervenciones preventivas ya en marcha o futuros deberían empezar a usar Truvada®, en lugar de un placebo inactivo, en el brazo de control.
Anthony Fauci afirmó que se trataba de una cuestión muy compleja y que la respuesta dependería de cada ensayo. El estudio iPrEx solo ha determinado la eficacia de la PPrE en una población y podría tener un comportamiento muy diferente en otras. Si los estudios empezaran a usar Truvada® en lugar del placebo, podrían tener que alargarse de forma poco realista y tal vez no se podría demostrar si la PPrE tenía una eficacia universal. También añadió que NIAID enfocaría esta cuestión atendiendo cada caso individual, revisando todos los protocolos de ensayo para decidir si seguía resultando ético mantener un brazo de placebo.
Entre las posibles alternativas estaría la de volver a pedir el consentimiento de los participantes de modo que estuvieran informados de los resultados del iPrEx y se les preguntase si seguían deseando permanecer en el ensayo, o añadir un tercer brazo para comparar la administración oral de Truvada® con cualquier otra intervención que se esté estudiando, pero Fauci no pudo predecir qué iba a suceder sin un examen de todos los estudios.
Recomendaciones comunitarias
Las mismas precauciones se aplican también respecto a qué mensajes hay que enviar a las comunidades afectadas y las personas que las atienden.
Anthony Fauci indicó que, por un lado, debido al hecho de que Truvada® ya estaba disponible, resultaba urgente la redacción de nuevas directrices de modo que el posible personal que vaya a ofrecer la intervención (desde médicos individuales a entidades aseguradoras) entendiera qué lecciones se pueden extraer (y, más importante, cuáles no) a partir de los resultados del iPrEx sobre la PPrE, en el caso de que los pacientes la soliciten.
Los Centros para el Control de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) han actuado con notable rapidez aconsejando prudencia y no asumir de forma inmediata que contamos con una nueva herramienta preventiva para hombres gays.
Tras señalar que una de las implicaciones de los hallazgos era que cualquier nivel de adhesión inferior al 90% podría resultar ineficaz, los CDC afirmaron: "La PPrE nunca debería considerarse como la primera línea de defensa contra el VIH. Solo se ha comprobado que tiene una eficacia parcial cuando se emplea en combinación con la realización periódica de la prueba del VIH, el uso de preservativos y otros métodos preventivos constatados, y no protege frente a otras infecciones de transmisión sexual".
También hizo hincapié en que los pilares básicos de la prevención del VIH entre los hombres gays siguen siendo el empleo de preservativos de forma constante y correcta, la realización de la prueba para conocer el estado serológico, recibir tratamiento contra las enfermedades de transmisión sexual, la obtención de apoyo para reducir el consumo de drogas y las conductas sexuales de riesgo, y tratar de disminuir el número de parejas sexuales.
Fauci dijo que ahora los CDC deberían reunirse con otras partes interesadas para elaborar un conjunto unificado de recomendaciones sobre prevención, a la luz de estos nuevos hallazgos. Asimismo, se preguntó si tomar la PPrE "era algo que queremos que la gente haga, teniendo en cuenta que no sabemos nada acerca de sus efectos sobre las mujeres o los hombres y que lo ignoramos todo sobre sus implicaciones a largo plazo".
En relación con la búsqueda de la licencia de Truvada® como fármaco preventivo, Bob Grant afirmó que considerando que tenofovir y FTC habían sido utilizados en el tratamiento desde hace ocho o nueve años y que cuentan con un perfil de seguridad bien especificado, no sería necesaria una autorización de comercialización completamente nueva. Tan solo sería preciso hacer una modificación de las indicaciones en la etiqueta. Sin embargo, antes de que se pudiera valorar esta posibilidad, probablemente se requeriría al menos otro resultado convincente más en un ensayo con una población diferente.
Resistencia e infección aguda
Uno de los problemas reconocidos que presenta la profilaxis pre-exposición es que resulta casi imposible descartar la posibilidad de que algunas personas que acudan a recibirla ya tengan la infección por VIH, sobre todo si están en la fase aguda, cuando aún no se detecta en las pruebas de anticuerpos. Esto sucedió a diez participantes en el estudio y, como consecuencia, en uno o dos casos el VIH parecía haber desarrollado resistencia a los fármacos. La realización rutinaria de pruebas de detección de ARN del VIH para medir la carga viral en personas que todavía no presentan respuesta de anticuerpos tendría un coste prohibitivo.
Bob Grant indicó que existían alternativas más baratas, como la prueba del antígeno p24 que ya se emplea en el Reino Unido, pero explicó que por lo menos siete de los diez participantes que tenían la infección aguda por VIH mostraron síntomas que fueron lo suficientemente graves como para que tuvieran que buscar atención médica. Aunque no se descartarían todos los casos de infecciones agudas, afirmó que tendrían que adoptarse unas directrices que establecieran que la PPrE no debería iniciarse, en ningún caso, si la persona tiene síntomas parecidos a la gripe, rash (exantema cutáneo), dolor de garganta o cualquier otro síntoma que sugiera la existencia de una infección viral.
Costes y viabilidad
El coste oficial del tratamiento con Truvada® en EE UU es de 14.000 dólares anuales, e incluso en programas públicos, donde se benefician de grandes descuentos, sigue suponiendo miles de dólares. A Fauci y Grant se les preguntó cómo se podría justificar el uso de un "condón químico" que cuesta 38 dólares diarios cuando los preservativos apenas suponen unos pocos centavos cada uno.
Fauci declaró que pensaba que era posible que los resultados del iPrEx alterasen la estructura de precios de los fármacos: "Podríamos empezar a ver toda una gama de precios, y hay que recordar que en muchos países ya están disponibles los medicamentos genéricos". No obstante, dijo que le preocupaba que la presión a la baja sobre los precios de tenofovir y FTC pudiera aumentar la disparidad entre países.
En este momento, Javier Lama -el investigador principal local de Perú- indicó que, irónicamente, en su país no se disponía aún de Truvada® (ni la versión genérica ni la de marca) para el tratamiento del VIH, si bien esperaba que se remediaría el próximo mes. Por otro lado, sí que es posible acceder a los fármacos por separado en ese país.
En el contexto del mundo desarrollado, sería necesario efectuar nuevos análisis de la relación coste-eficacia (como por ejemplo calcular el precio de la intervención por cada infección prevenida) para convencer a las aseguradoras [y, en el caso de países como el Reino Unido, que cuentan con un acceso universal a la sanidad, a las agencias de evaluación como NICE] de que pagar por la PPrE merece la pena.
La gran cuestión en cuanto a costes y viabilidad es la preocupación de que el uso de antirretrovirales para prevenir el VIH podría ser considerado como una desviación de los escasos recursos, o una competencia por los mismos, en un mundo donde, como Anthony Fauci volvió a recalcar, solo el 36% de las personas seropositivas tienen acceso a los fármacos antirretrovirales para salvar sus vidas.
Bob Grant comentó que él apreciaba una “sinergia” creciente entre los enfoques de tratamiento y prevención del VIH: "Tenemos que contar con algo que frene la propagación del VIH en estas comunidades y únicamente el tratamiento de las personas ya infectadas no parece ser capaz de ralentizar de forma suficiente la tasa de nuevas infecciones". Grant prevé que los antirretrovirales sean proporcionados en el marco de programas integrados de prevención y tratamiento, que también permitiría realizar las pruebas diagnósticas, ofrecer consejos sobre prevención, etc. "¿Sería posible que el empleo de estos fármacos para la prevención actuara también como estímulo para que la gente se sometiera a la prueba, reducir el estigma y fomentar la aceptación del tratamiento?", se preguntó.
Fauci, por su parte, pensaba que la profilaxis pre-exposición podría ser necesaria solo durante cortos periodos de la vida de las personas. "Creemos que puede convertirse en un puente que conduzca a otras conductas de protección", indicó.
Los activistas en tratamientos del VIH, asimismo, expresaron su cautela respecto a las implicaciones del iPrEx para las personas que viven con el virus, aunque también hicieron hincapié en que la experiencia en tratamiento de estos pacientes podría resultar crucial para alentar a que otras personas se sometan a la prueba diagnóstica.
Kevin Moody, director ejecutivo de la Red Global de Personas que Viven con VIH (GNP+), declaró: "Como el tratamiento y la prevención vienen juntos, es importante hacer que las personas con VIH participen en los debates sobre el modo en que la PPrE puede, y debería, ofrecerse en el futuro.
"Las personas que viven con VIH tienen un papel de crucial importancia que desempeñar en la prevención de las infecciones, tanto para el desarrollo de nuevas herramientas preventivas como para la promoción de un mejor acceso a las opciones de prevención ya existentes”.
Más información
Véase también Anti-HIV drugs prevent HIV infection, trial shows – if you take them. (23 de noviembre de 2010).
Ya habíamos recogido información previamente sobre la adhesión a la PPrE en los ensayos iPrEx, presentada en la V Conferencia Internacional sobre Adhesión al Tratamiento anti-VIH de Miami. Véase: Adherence to ARV prevention methods is challenging, partly because they don’t treat illness. (27 de mayo de 2010).
Si deseas más información sobre la profilaxis pre-exposición (PPrE), puedes visitar las páginas dedicadas a esta intervención en nuestro sitio web.
Si quieres más información acerca del ensayo iPrEx, puedes visitar el sitio web de dicho estudio: www.globaliprex.com
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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