Hoy en día, 5,2 millones de personas reciben terapia antirretroviral, y se prevé que este número aumente

Portada de las directrices de la OMS: Terapia antirretroviral para tratar la infección por VIH en adultos y adolescentes.

Con la afirmación de que al menos 5,2 millones de personas con VIH están recibiendo en la actualidad una terapia antirretroviral (TARV) en los países de ingresos bajos y medios, la Organización Mundial de la Salud [OMS] hizo la presentación formal de las directrices de 2010: Terapia antirretroviral para tratar la infección por VIH en adultos y adolescentes, durante una rueda de prensa realizada en la conferencia AIDS 2010, celebrada en Viena.

Estas directrices, gracias al énfasis puesto en el inicio más temprano del tratamiento, aumentarán drásticamente el número de personas con VIH que reúnen los requisitos para recibir la TARV, pasando de un número calculado de 10 millones a otro de 15 millones de pacientes. La OMS reunió a un panel de expertos para debatir sobre lo que supondrán estas directrices, hasta qué punto son aceptables para la comunidad y lo que comportará ponerlas en práctica.

"El inicio más temprano del tratamiento [se traducirá] en unas vidas más largas y saludables, y en un menor número de infecciones", señaló el doctor Gottfried Hirnschall, director del departamento de VIH/sida de la OMS. Aunque se ha criticado esta estrategia por parte de algunos expertos -que afirman que también incrementará los costes de los programas en un momento en que la recesión económica está amenazando el sueño de alcanzar el acceso universal-, el doctor Hirnschall declaró: "No obstante, disponemos de suficientes pruebas de que estas inversiones tendrán un efecto positivo, ya que supondrán un ahorro de gastos sanitarios en pocos años y, realmente, creo que estamos en un escenario ganador para todas las partes".

El despliegue del programa de tratamiento de la OMS

Durante mucho tiempo, la OMS ha mantenido que la TARV puede ser distribuida de forma eficiente a millones de personas que viven con VIH en entornos con recursos limitados, empleando un enfoque de salud pública. En 2003, la OMS hizo pública la histórica iniciativa "3 por 5" para facilitar el acceso al tratamiento anti-VIH a 3 millones de personas que vivían en países de ingresos bajos y medios, antes de finales de 2005. En general, el enfoque de la OMS para ampliar el tratamiento ha sido más simple y más consciente de los costes que muchos de los programas de tratamiento que se implementaron posteriormente.

No se pudo alcanzar el objetivo 3×5, pero fue importante establecer esta meta.

"Cuando comenzamos la iniciativa 3×5 en 2003, muchas personas se mostraron escépticas, pero ahora hemos conseguido que 5,2 millones de pacientes estén recibiendo tratamiento", dijo el doctor Hiroki Nakatani, subdirector general para el VIH, Tuberculosis, Malaria y Enfermedades Tropicales Desatendidas, que inauguró la conferencia de prensa. De hecho, desde el año 2003, el número de personas que reciben TARV se ha multiplicado por 12". Los otros 1,2 millones se añadieron en 2009, lo que supuso el mayor aumento de pacientes que accedían al tratamiento en un único año.

Las nuevas directrices

Las nuevas recomendaciones, que fueron publicadas con antelación a finales del año pasado, contienen cuatro cambios clave.

• Promueven un comienzo más temprano del tratamiento anti-VIH, aconsejando su inicio cuando el recuento de CD4 es de 350 células/mm³ o menos.
• Recomiendan migrar a regímenes de tratamiento más sencillos y menos tóxicos, incluyendo la eliminación paulatina de estavudina (d4T), que tiene una toxicidad superior a la que se pensaba en un principio.
• Aconsejan el inicio más temprano de la TARV en el caso de los pacientes coinfectados por tuberculosis (o hepatitis B, si ésta requiere tratamiento), con independencia del recuento de CD4.
• Reconocen los beneficios preventivos del tratamiento.

"El principal beneficio adicional de la ampliación de la terapia es el que tiene sobre la prevención. En cierto modo, estamos diciendo una obviedad: Que alguien que está en tratamiento y tiene una menor carga viral, tiene una menor capacidad de infección y es menos probable que transmita el virus. Pero ahora disponemos de suficientes pruebas científicas que nos permiten incorporar formalmente esto en las recomendaciones", afirmó el doctor Hirnschall.

Y añadió: “Creemos que esta reducción de la mortalidad de hasta un 20% en los próximos cinco años, así como las importantes reducciones en el número de fallecimientos relacionados con la tuberculosis, y los beneficios adicionales en el ámbito preventivo, constituyen toda una revolución”.

Según el doctor Kevin Moody, de la Red Mundial de Personas que Viven con VIH/Sida (GNP+), las directrices son bien recibidas por los pacientes con VIH de todo el mundo.

“Creemos que ayudarán a mejorar la calidad de vida de las personas y que éstas tendrán unos mejores resultados clínicos. También estamos interesados en el hecho de que un inicio más temprano del tratamiento puede tener unos beneficios preventivos”, declaró.

Hay que destacar que, antes de redactar estas directrices, la OMS realizó un proceso exhaustivo de consulta entre las comunidades de personas que viven con VIH en distintas partes del mundo.

“Estas personas seropositivas son madres, padres e hijos. No somos un grupo especial que exijamos un tratamiento especial. Todo lo que pedimos es nuestro derecho a la salud, que incluye el derecho al tratamiento”, agregó.

Kenia se apresura a adoptar las nuevas directrices

Sin embargo, dependerá de los países la decisión de aplicar o no las directrices, y esta aplicación supondrá algunos retos sobre el terreno. Pero como ha afirmado el doctor Peter Cherutich, del Programa Nacional Keniano para el Control del Sida y las ITS [siglas de infecciones de transmisión sexual], estos obstáculos no son insuperables.

"La aplicación de estas directrices a nivel nacional no va a ser necesariamente una tarea sencilla, pero lo consideramos un desafío, no una barrera. Son desafíos para los que podemos encontrar soluciones", indicó. "Estas directrices son viables en África, y en Kenia intentaremos ofrecer un liderazgo para demostrarlo".

En Kenia viven en torno a 1,4 millones de personas con infección por VIH. Aproximadamente 350.000 eran elegibles para recibir TARV de acuerdo con las antiguas directrices, y ahora, este número ha aumentado hasta llegar a las 600.000. Pero los beneficios preventivos del tratamiento han constituido un poderoso incentivo para la aplicación del programa.

"Nuestro objetivo primordial en la adopción de estas recomendaciones es que nuestra incidencia de VIH es muy elevada y, en parte, estamos adoptando estas directrices para reducir la transmisión del virus", dijo Cherutich.

No obstante, para poder aprovechar los beneficios preventivos del tratamiento, será necesario identificar a las personas que necesitan TARV.

“Con estas nuevas directrices, el paradigma de la realización de la prueba tiene que cambiar hacia la identificación de las personas en una etapa más precoz de la infección”, afirmó el doctor Cherutich.

El país ha implementado servicios de realización de pruebas y counselling iniciados por el proveedor sanitario y también ha hecho un trabajo pionero, demostrando unas elevadas tasas de aceptación en la realización de pruebas puerta a puerta entre la población general, así como una realización de pruebas de forma específica a las parejas y miembros familiares de las personas que viven con VIH.

“Hemos aumentado nuestros esfuerzos, incluyendo la realización de pruebas en el hogar y a parejas. Tenemos que pasar a una forma de efectuar las pruebas más proactiva, iniciada por los proveedores de salud y respetuosa con los derechos humanos. Hemos visto que es posible y está sucediendo en Kenia, donde más de la mitad de los pacientes ahora conocen su estado serológico al VIH”, señaló.

“Es importante que las personas conozcan su estado serológico”, declaró el doctor Moody. “También esperamos que la promoción de las directrices favorezca la predisposición de las personas a someterse a la prueba”.

Asimismo, cree que la comunidad de personas que viven con VIH tiene que implicarse más en las campañas de realización de pruebas, trabajando en colaboración con el sector sanitario formal, por ejemplo, formando a personas seropositivas para que se encarguen de realizar pruebas y counselling a terceros.

Preocupaciones sobre la resistencia, aumento de los comportamientos de adopción de riesgo sexual y los costes económicos

Algunos miembros del público plantearon preguntas al panel de expertos respecto a si un inicio más temprano del tratamiento (y la idea de que podría funcionar como prevención) podría tener algunas consecuencias negativas, como el aumento de la resistencia viral, la desinhibición de las conductas de adopción de riesgos sexuales, o que suponga un coste significativo e insostenible para los sistemas sanitarios en un momento de recesión mundial.

“Estamos trabajando con unos 15 países sobre resistencia viral en entornos con recursos limitados, pero en la mayoría de los países, el desarrollo de resistencias ha sido menor del esperado: inferior al 5%”, manifestó el doctor Hirnschall. “En el sur, las personas decían que no habría suficiente apoyo a la adhesión, pero la experiencia ha demostrado lo contrario”.

“Las tasas de adhesión en África son comparables a las del resto del mundo”, coincidió el doctor Cherutich. “Tenemos que emplear los recursos que hemos desarrollado para ofrecer counselling a los pacientes de modo que tomen su tratamiento y se apoye la adhesión. Pero también hemos de planear un proceso para introducir innovaciones y tenemos un programa de vigilancia epidemiológico dedicado a los virus resistentes”.

"Prácticamente el único riesgo es que los pacientes no tomen los medicamentos de forma regular. Los efectos secundarios son una de las razones de ello, pero en estas directrices se recomienda cambiar a fármacos menos tóxicos, por lo que debería servir de ayuda en el tema de la adhesión", afirmó el doctor Bernard Schwartlander, director del departamento de Pruebas Científicas, Estrategia y Resultados de ONUSIDA.

La gran pregunta en boca de todo el mundo es cómo se va a costear el tener más personas siguiendo un tratamiento que, además, en ocasiones resulta más caro. Si se examina el coste anual a lo largo de los próximos cinco años, supondrá unos 2.000 millones adicionales. Ciertamente, este tema preocupa al doctor Cherutich.

“Por supuesto, la cuestión económica representa un gran reto para nosotros”, indicó, añadiendo que Kenia ha estado contribuyendo en un nivel mínimo, que ha pasado de 7 a 13 millones de dólares. “Pero es una gota en un caldero comparado con lo que se requiere, por lo que necesitamos colaboraciones (…) Hemos contactado con el sector privado y esperamos que el PEPFAR y el Fondo Mundial nos ayuden a cumplir nuestros compromisos.

El doctor Schwartlander recalcó que el aumento de los costes por adelantado se vería compensado por los ahorros con el tiempo.

"Las inversiones que hacemos hoy no sólo pueden salvar millones de vidas, sino también ahorrar millones de dólares mañana", advirtió Schwartlander. "Pero el gran problema es que la gente ha estado presentándose [en el centro clínico] demasiado tarde, y el tratamiento de los pacientes que están muy enfermos resulta muy costoso”.

Tratar antes a las personas prevendría los eventuales costes de la atención hospitalaria. Además, gran parte del gasto que implica el tratamiento, en realidad, proviene de la monitorización de la administración del tratamiento, que puede compensarse, en parte, por el uso de fármacos más seguros. Por último, el prevenir más infecciones "tendrá unos enormes beneficios, que revertirán en nuestra inversión a medida que avanzamos", dijo.

“No deberíamos exagerar o sobreestimar lo que suponen los costes adicionales”, afirmó el doctor Hirnschall, que señaló que las nuevas directrices, en esencia, significan que una persona con VIH, que probablemente recibirá tratamiento durante unos 30 años, sólo lo iniciará dos años antes.

Pese a todo, el doctor Moody remarcó que las directrices han llegado en un momento preocupante, en el que los donantes están recortando su apoyo, el G8 ha roto sus promesas y es difícil conseguir financiación, incluso para cumplir las antiguas directrices. No obstante, subrayó que las personas que viven con VIH se han comprometido a abogar por que los países cumplan sus compromisos de financiación.

"Tenemos que seguir defendiendo la causa y mantener el compromiso con el acceso universal, y hacerlo de forma alta y clara", declaró el doctor Hirnschall. Pero además, los programas tienen que tener en cuenta la forma en la que operan, establecer vínculos estratégicos y aprovechar los recursos de forma más eficiente (incluyendo la comunidad).

"Debemos tomar en consideración lo que tenemos y tratar de aprovecharlo de forma óptima. Todavía tenemos que encontrar modos de simplificar lo que estamos haciendo ahora y reducir los costes. Por ejemplo, de ningún modo podemos aceptar que los medicamentos de segunda línea sigan costando lo que cuestan", indicó.

Pasando a otro tema, Hirnschall afirmó que la OMS trabajaría de forma muy estrecha con los países para intentar identificar los cuellos de botella operacionales y los déficit de financiación que puedan existir. Sin embargo, “no debería existir un doble rasero con respecto al tratamiento entre el norte y el sur (…) Estas directrices deberían ser aplicables en cualquier parte del mundo", dijo.

El doctor Nakatani considera que la cuestión del coste no debería ser, en última instancia, lo que dicte las políticas de la OMS.

“Las directrices tendrían que basarse en pruebas y deberían poder aplicarse a cualquier persona, rica o pobre”, afirmó como conclusión.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).