En el caso de las que empezaron la TARV cuando ya estaban embarazadas, cada semana adicional de tratamiento redujo las probabilidades de transmisión en un 8% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,87 – 0,99; p= 0,02).
El acceso y los regímenes de tratamiento para las mujeres con VIH embarazadas determinan las tasas de transmisión de madre a hijo (TMH). En algunas partes del mundo, tienen valores que oscilan entre el 1 y el 2%.
En Sudáfrica, la prevalencia prenatal del VIH es del 29,3%. En el sector público, se ha proporcionado tratamiento antirretroviral a las mujeres con VIH embarazadas si tenían un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3, cuando el grado de inmunodepresión ya es bastante elevado. (Nota: Las directrices sudafricanas cambiaron en diciembre de 2009 para promover un inicio más temprano del tratamiento en las mujeres embarazadas, cuando el recuento de CD4 baja de 350 células/mm3.)
En este entorno, la realización de la prueba del VIH en las clínicas prenatales constituye un punto de entrada habitual a la atención médica. Esto implica que muchas mujeres con VIH sólo son identificadas cuando ya están embarazadas y en una etapa avanzada de inmunosupresión. Por este motivo, con frecuencia inician el tratamiento tarde en el embarazo, lo que provoca unas elevadas tasas de transmisión del virus de madre a hijo. Existen pocos datos acerca de los efectos y la duración de los regímenes de tratamiento sobre las tasas de transmisión vertical en este grupo de población.
La provisión de forma aislada de la atención prenatal y del VIH ha hecho que resulte especialmente difícil que las mujeres en edad reproductiva puedan conseguir un cuidado médico adecuado, sobre todo si son seropositivas.
Con anterioridad, los autores habían informado de un modo novedoso de ofrecer atención sanitaria: la integración de las clínicas prenatales y de provisión de antirretrovirales en dos hospitales de Johannesburgo. El objetivo era que las mujeres embarazadas con una infección por VIH avanzada recibieran tratamiento antes, para mejorar tanto la salud materna como la infantil.
Se estudió una cohorte prospectiva combinada de esos lugares entre enero de 2004 y agosto de 2008, para examinar los efectos del tipo y duración del tratamiento sobre las tasas de transmisión del VIH de madre a hijo.
Las dos clínicas (en el Hospital Académico Charlotte Maxeke de Johannesburgo y el Hospital Maternoinfantil Rahima Moosa) recibieron derivaciones de mujeres procedentes de aproximadamente 28 clínicas de la ciudad de Johannesburgo y sus suburbios.
Las mujeres monitorizadas en las clínicas estaban embarazadas, dieron positivo al VIH y habían tenido un recuento basal de CD4 inferior a 250 células/mm3 o mostraban otro factor que recomendaba el inicio del tratamiento.
Los criterios de elegibilidad del estudio incluyeron a las mujeres que acudieron a la clínica entre enero de 2004 y agosto de 2008, aquéllas que habían recibido previamente dosis únicas de nevirapina, las que se quedaron embarazadas y ya tomaban terapia antirretroviral, y las que empezaron el tratamiento durante el embarazo. Se hizo un seguimiento de las cohortes durante el embarazo hasta un período de cuatro a seis semanas después de haber dado a luz, cuando se realizó la prueba del VIH al bebé. Una vez determinado el estado serológico del hijo, las madres y sus bebés fueron derivados a clínicas especializadas en VIH de la comunidad para su seguimiento a largo plazo.
De las 1.142 mujeres que recibieron seguimiento, se dispuso de datos referidos a 873 bebés. En el resto de los embarazos, o bien se perdió el seguimiento de la madre y/o de la pareja madre-hijo, o bien el bebé nació muerto.
La mediana del tiempo desde el comienzo del tratamiento hasta el parto en el caso del 85% de las mujeres que iniciaron terapia durante el embarazo fue de 10,7 semanas, frente a 93,4 semanas en el de las que se quedaron embarazadas cuando ya tomaban TARV. De los 874 bebés, 43 (4,9%) dieron positivo en la prueba del VIH, sin que se apreciaran diferencias entre los regímenes de tratamiento.
La tasa de transmisión del virus en el caso de las mujeres que se quedaron embarazadas cuando ya recibían TARV fue significativamente menor que en el de las que iniciaron el tratamiento anti-VIH ya embarazadas (0,7%, frente a 5,7%; p= 0,01).
Las tasas de transmisión de esta cohorte con un bajo recuento de CD4 son elevadas, señalan los autores, especialmente si se comparan con las de otros países. Por ejemplo, los autores citan un reciente estudio realizado en el occidente africano con mujeres que empezaron la TARV cuando estaban embarazadas, con una duración del tratamiento parecida (media de 11,7 semanas), pero que presentaron una tasa de transmisión de madre a hijo del 2,3% a los doce meses, la mitad que en la cohorte sudafricana a las 4-6 semanas.
Los autores no saben a ciencia cierta los motivos para esta diferencia, pero sugieren que el menor tiempo en tratamiento y la mayor proporción de mujeres con un recuento de CD4 muy bajo podrían explicar que la tasa de transmisión sea más elevada en Sudáfrica.
Afirman que las mujeres que recibieron tratamiento durante 12 semanas o menos mostraron la misma tasa de transmisión (7,4%) que las que sólo recibieron una dosis única de nevirapina. De todos modos, en el caso de las mujeres que dieron a luz sin recibir ningún tipo de tratamiento a tasa fue de más del doble (17,4%).
También añadieron que la duración del tiempo bajo terapia servía como un marcador subrogado de carga viral en el momento del parto. Tal y como indican, la supresión máxima de la viremia tiene lugar de 10 a 16 semanas después del comienzo de la TARV, y el nivel de carga viral constituye un factor de riesgo primario de la transmisión del virus de madre a hijo.
Dada la dificultad para llevar a cabo pruebas de carga viral en entornos con recursos limitados, el equipo de investigadores subraya que resulta clave el hallazgo de otros medios para identificar y catalogar el riesgo en mujeres embarazadas.
Los autores destacan que su estudio viene a respaldar los hallazgos relativos a que, con independencia del entorno, cuanto antes se inicie la TARV y más tiempo esté la madre en tratamiento, mejores resultados se obtendrán en términos de salud materna e infantil.
Sin embargo, también apuntan que aunque en este entorno se ha logrado con éxito la integración de los servicios de atención prenatal y del VIH, las mujeres seropositivas aún reciben tarde el diagnóstico. Por este motivo, “es necesario realizar más esfuerzos para abordar las barreras sociales y de servicios sanitarios que pueden contribuir a una identificación tardía de las mujeres con VIH en Sudáfrica”.
Referencia: Hoffman RM, et al. Effects of highly active antiretroviral therapy duration and regimen on risk for mother-to-child transmission of HIV in Johannesburg, South Africa. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, advance online edition, March 2010.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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