Entre un grupo de 2.012 adultos con VIH en Costa de Marfil que habían iniciado terapia antirretroviral por primera vez, las modificaciones del tratamiento se hicieron con mayor frecuencia por intolerancia a fármacos (12,4 casos por cada 100 paciente-años), embarazo (4,5 casos por cada 100 paciente-años) y tuberculosis (2,5 casos por cada 100 paciente-años).
Los hallazgos llaman la atención sobre el dilema al que se enfrentan los médicos, que tienen que decidir si prescribir nevirapina (Viramune®) o efavirenz (Sustiva®), fármacos empleados ampliamente en los programas de tratamiento anti-VIH en los países en vías de desarrollo.
Debido a las interacciones farmacológicas, no se considera aconsejable administrar nevirapina en aquellos pacientes que también precisen el fármaco antituberculoso rifampicina.
Al mismo tiempo, algunos estudios han sugerido que existe la posibilidad de que efavirenz provoque anomalías de nacimiento.
El estudio examinó los resultados de 1.472 mujeres y 530 hombres que empezaron a tomar terapia antirretroviral entre junio de 2004 y noviembre de 2006. La elegibilidad para el tratamiento anti-VIH fue determinada de acuerdo con los criterios de 2003 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que indican la necesidad de iniciar la terapia cuando se llega al estadio clínico 4, a un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3, ó al estadio clínico 3 y un recuento de CD4 de 200-350 células/mm3.
A las personas con VIH tipo 1 (VIH-1) se les proporcionaron dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) y un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), bien nevirapina o efavirenz. A las mujeres que recibieron efavirenz también se les prescribieron anticonceptivos hormonales. A los pacientes que tenían VIH tipo 2 (VIH-2) o ambos tipos virales [VIH-1 y 2] se les administraron dos ITIN y un inhibidor de la proteasa (IP).
La mediana en el recuento de células CD4 en el momento de iniciar el tratamiento fue de 125 células/mm3. El 9% de los participantes en el estudio presentaban una tuberculosis activa y otro 10% declararon haberla padecido en el pasado.
Casi la cuarta parte de los pacientes en la cohorte cambiaron a otro régimen terapéutico a lo largo de una mediana de 19 meses de seguimiento. La tasa de cambio fue de 20,7 por cada 100 persona-años.
Se registraron las tasas y causas de los cambios de tratamiento para los tres regímenes terapéuticos más habituales: estavudina/lamivudina/nevirapina (d4T/3TC/NVP, tomado por el 32% de toda la cohorte); zidovudina/lamivudina/efavirenz (AZT/3TC/EFV, seguido por el 38%) y estavudina/lamivudina/efavirenz (d4T/3TC/EFV, recibido por el 25%).
Como cabía esperar, las tasas más elevadas de cambios de tratamiento de primera línea se observaron entre las personas que tomaban los dos regímenes con estavudina: 34,0 por cada 100 persona-años entre los que tomaron d4T/3TC/NVP y 27,2 por cada 100 persona-años en el caso de d4T/3TC/EFV. El grupo de AZT/3TC/EFV registró 10,5 cambios por cada 100 persona-años.
Estavudina es un fármaco muy empleado en entornos con recursos limitados por motivos relacionados con su coste y comodidad; sin embargo, produce a menudo efectos secundarios graves. La OMS ha solicitado recientemente que este fármaco vaya siendo retirado de los programas de tratamiento antirretrovirales y se sustituya por tenofovir ó AZT.
En el 12,2% de todos los cambios de régimen, efavirenz fue suplido por nevirapina por causas asociadas con el embarazo. Casi la cuarta parte de las mujeres que iniciaron la terapia antirretroviral con un régimen que contenía efavirenz cambiaron a nevirapina por este motivo.
El 6% de todos los cambios de régimen se produjeron porque los participantes en el estudio tuvieron que empezar a tomar rifampicina debido a la tuberculosis. El 18% de todas las personas que tomaron nevirapina por primera vez cambiaron de fármaco por esta causa. Cuando fue preciso interrumpir la toma de nevirapina para dar cabida a rifampicina, ese antirretroviral se sustituyó por efavirenz.
Entre los participantes del ensayo que realizaron los cambios en el régimen de primera línea por intolerancia a fármacos, la mayor tasa de modificaciones correspondió a estavudina (17,9 por cada 100 persona-años), seguida de nevirapina (6,3 por cada 100 persona-años), zidovudina (3,9 por cada 100 persona-años) y efavirenz (0,1 por cada 100 persona-años).
La interrupción de estavudina fue aumentando a lo largo del período de observación del estudio, mientras que la suspensión de la toma de los otros tres fármacos tuvo lugar sobre todo en los primeros seis meses.
El análisis estadístico, en el que se tuvieron en cuenta factores potencialmente de confusión, identificó una asociación entre las sustituciones de d4T relacionadas con la intolerancia y la mayor edad del paciente. También se observó una vinculación entre dichas sustituciones y un menor recuento basal de CD4. Los reemplazos de zidovudina por motivos de intolerancia se relacionaron con el nivel basal de hemoglobina y el estado de tuberculosis al entrar en el estudio.
Por lo general, no existen preocupaciones médicas serias en lo referente al cambio de nevirapina a efavirenz o viceversa, pero los autores llamaron la atención sobre las implicaciones de esto en la gestión de programas.
“En el África subsahariana, los sistemas de previsión de fármacos y manejo de éstos en condiciones estables son cruciales para garantizar el éxito de los programas de tratamiento del VIH”, señalan los investigadores. Y añaden: “Las reducciones en las tasas de cambios de fármacos podrían contribuir al éxito de los programas de suministro de antirretrovirales”.
Aunque el agotamiento de las existencias de fármacos no constituyó una de las principales razones para los cambios de tratamiento en esta población de estudio, supusieron el 5% de los cambios de ZDV/3TC/EFV y un 6% de los de d4T/3TC/EFV.
Los autores también destacan sus hallazgos sobre efavirenz. “Las tasas de (…) cambio de régimen en pacientes que tomaban [efavirenz] y cualquier ITIN excepto estavudina serían notablemente bajas si [efavirenz] tuviera una buena tolerabilidad por las mujeres embarazadas”, indican.
Referencia: Messou E, et al. Antiretroviral treatment changes in adults from Côte d’Ivoire: the roles of tuberculosis and pregnancy. AIDS (online edition) 2010.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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