La profilaxis post-exposición (PPE) es una estrategia preventiva cuya finalidad es evitar la infección por VIH después de haber tenido lugar una cierta o probable exposición al virus, y que consiste en la toma de tratamiento antirretroviral durante cuatro semanas. En la V Conferencia sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés), que se celebró en Ciudad del Cabo [Sudáfrica] del 19 al 22 de julio, se presentaron los resultados de dos investigaciones sobre la toma de distintas combinaciones de antirretrovirales en este contexto específico. Una de ellas avala el ya recomendado uso de lopinavir/ritonavir (Kaletra®) más emtricitabina/tenofovir (Truvada®), y otra da cuenta de la eficacia obtenida con el nuevo inhibidor de la integrasa raltegravir (Isentress®) también junto con emtricitabina/tenofovir como PPE.
Según las recomendaciones españolas sobre profilaxis post-exposición, la terapia antirretroviral debe iniciarse lo antes posible dentro de las 72 horas posteriores a la práctica de riesgo. En general, este tratamiento consistirá en una combinación de tres antirretrovirales: dos análogos de nucleósido o nucleótido y un inhibidor de la proteasa, siendo la pauta preferentemente recomendada lopinavir/r más emtricitabina/tenofovir, o también lopinavir/r más zidovudina/lamivudina (Combivir®) [véase tabla al final].
Un equipo de investigadores franceses, con más de una década de experiencia en el uso de profilaxis post-exposición en su país, presentó en Ciudad del Cabo datos sobre el empleo de tres regímenes distintos. Desde 1998, han estado evaluando la tolerabilidad de: nelfinavir (Viracept®) más zidovudina/lamivudina dos veces al día; lopinavir/r -en cápsulas- más zidovudina/lamivudina dos veces al día, y atazanavir/r (Reyataz®/Norvir®) más tenofovir/lamivudina una vez al día. Recientemente, añadieron la combinación lopinavir/r -en comprimidos- más emtricitabina/tenofovir.
Los datos presentados corresponden a un análisis de 249 casos registrados entre noviembre de 2006 y junio de 2008 en diez hospitales franceses. Del total, un 16% tuvo una exposición al VIH ocupacional (en su puesto de trabajo como profesional sanitario), un 82%, un posible contacto a través de prácticas sexuales, y un 2% manifestó haber tenido otras posibles vías de exposición.
Entre las personas que empezaron la profilaxis post-exposición, se perdió el seguimiento del 11%, un 14% interrumpió el tratamiento por razones distintas a los efectos adversos, y cerca del 9% lo dejó por este motivo (dos casos de erupción cutánea, uno de piedras en el riñón y otro de rabdomiólisis).
Ninguna de estas personas presentó seroconversión al VIH que indicara infección establecida. Entre las 166 personas (67%) que completaron los 28 días de tratamiento, la tolerabilidad fue buena en un 58% de los casos, moderada en un 35% y pobre en un 7%. Entre los pacientes que experimentaron al menos un efecto secundario, el 78% refirió diarrea, el 78%, astenia, y el 59%, náuseas o vómitos.
Los investigadores concluyeron que la tasa de interrupción de la PPE debida a efectos adversos fue significativamente más baja entre aquellos que tomaron emtricitabina/tenofovir más lopinavir/r en comparación con los otros tres regímenes.
El otro estudio fue presentado por Kenneth Mayer, del Centro de Salud Fenway Community en Boston (EE UU). Se trata de un hospital también pionero en el estudio de la profilaxis post-exposición no ocupacional, que lleva investigando desde 1997, y que en 2008 empezó a evaluar la combinación emtricitabina/tenofovir más raltegravir (Isentress®).
Los primeros 51 pacientes tratados con este régimen fueron todos hombres, en su mayor parte homo- o bisexuales. Aproximadamente la mitad en cada uno de los grupos aseguró que sus vías de exposición habían sido tanto el sexo anal receptivo como el insertivo, en ambos casos sin protección. Un 60% mantuvo relaciones sexuales con personas sobre las que sabía que tenían VIH.
El 60% de participantes completó los 28 días de tratamiento, en comparación con un 40% entre pacientes que tomaron zidovudina/lamivudina más un inhibidor de la proteasa.
Más del 50% dijo haber tenido una adhesión total y nadie resultó infectado por VIH. Sólo dos lo dejaron por efectos adversos. No se registraron anomalías de laboratorio (ni hematológicas, ni de función renal o hepática) y los efectos adversos más comunes fueron náuseas, diarrea y fatiga.
Los hombres que tomaron raltegravir dijeron haber tenido menos diarrea (29% frente a 59%), náuseas o vómitos (31% frente a 59%) y fatiga (10% frente a 49%) que los que usaron zidovudina/lamivudina más un inhibidor de la proteasa. Aunque, por el contrario, presentaron más dolor abdominal, hinchazón o gases (18% frente a 3%).
Con estos datos, los investigadores concluyeron que la combinación de raltegravir más emtricitabina/tenofovir fue, en general, bien tolerada y se mostró segura.
Aparte de la buena tolerabilidad, entre los argumentos a favor del uso de raltegravir en la PPE está el hecho de que éste actúe, dentro de la célula, en una etapa de su ciclo vital anterior a la que lo hacen los inhibidores de la proteasa, lo que podría entrañar una mayor rapidez de acción; y el hecho de que sea activo frente a virus resistentes a todas las demás clases de antirretrovirales, lo que podría ser de especial importancia cuando no se conoce la historia de tratamientos de la persona fuente.
Entre los argumentos en contra de su empleo, además de la corta experiencia acumulada por tratarse de un fármaco de reciente aprobación, está el precio. Se trata del antirretroviral oral más caro hasta la fecha.
Tabla. Pautas de fármacos antirretrovirales para la profilaxis postexposición.
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Un fármaco de la columna A +uno de la columna B +/-uno de la columna C (a) |
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A |
B |
C |
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Pauta de Elección |
• Zidovudina (AZT) (b) 250-300 mg/12 horas
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• Lamivudina (3TC) (b) 300 mg/24 horas |
• Lopinavir-ritonavir (coformulados) 400/100 mg/12 horas |
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Pautas Alternativas |
• Didanosina (ddI), 250-400 mg/24 horas |
• Fosamprenavir 700 mg/12 horas+ ritonavir 100 mg/12 horas |
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(a) La pauta recomendada inicialmente en la mayoría de las exposiciones que requieren profilaxis antirretroviral es una combinación de 3 fármacos.
(b) Zidovudina y lamivudina están disponibles comercialmente coformulados (300 mg de zidovudina y 150 mg de lamivudina).
(c) Tenofovir y emtricitabina están disponibles comercialmente coformulados (245 mg de tenofovir y 200 mg de emtricitabina).
(d) Temporalmente retirado del mercado por contaminación en el proceso de producción, aunque la Agencia Europea del Medicamento ha autorizado recientemente su comercialización.
Fuente: Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposición frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños.
Fuente: Elaboración propia / www.hivandhepatitis.com.
Referencias: Tosini W, Muller P, Prazuck T, et al. Tolerability of post-exposure prophylaxis (PEP) of HIV infection with the combination of tenofovir/emtricitabine and lopinavir/ritonavir tablet formulation (Truvada + Kaletra). 5th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention (IAS 2009). July 19-22, 2009. Cape Town, South Africa. Abstract WEAC102.
Mayer K, Mimiaga M, Gelman M, et al. Tenofovir DF/emtricitabine/raltegravir (TDF/FTC/RAL) appears safe and well-tolerated for non-occupational post-exposure prophylaxis (NPEP). 5th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention (IAS 2009). July 19-22, 2009. Cape Town, South Africa. Abstract WEAC104.
Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis post-exposición frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Enero de 2008.
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