“El mundo no puede permitir un sistema global de tratamiento antirretroviral permanentemente a dos niveles, con inicios tardíos basados en fármacos pasados de moda reservados para el sur. Tampoco nos podemos escudar en la ignorancia o adoptar la actitud de ‘esperar y observar qué pasa’”, afirmó De Cock en un plenario durante el encuentro.
También realizó un llamamiento a PEPFAR y al Fondo Global para que actúen con rapidez y organicen un ensayo que determine el mejor momento para empezar la terapia en los lugares con recursos limitados, y rechazó la idea de que un tratamiento más temprano no era posible debido al actual déficit presupuestario del Fondo Global.
“Si la salud pública está basada en la ciencia de la epidemiología, sus valores filosóficos son la igualdad y la justicia social”, manifestó. Y añadió: “Estamos entrando en asuntos éticos y políticos peligrosos, y las actuales prácticas en relación con la gente pobre negra en el sur, a escala global, no serán juzgadas como adecuadas por la historia si no se evoluciona con la ciencia y la práctica del norte, más rico”.
El doctor De Cock se refirió al experimento Tuskegee. Así, señaló que otros establecerán, seguramente, analogías entre la atención sanitaria recibida por millones de personas con VIH en países de recursos limitados -fracaso en el diagnóstico de la mayoría y tratamiento tardío y subóptimo para el resto- y Tuskegee, el experimento biomédico estadounidense más infame de la historia, en el que se mantuvo a afroamericanos pobres con sífilis sin tratamiento.
Como en el caso de Tuskegee, no existen ya dudas acerca de que un tratamiento más temprano en África salvaría vidas -aunque no esté claro cuál sería el régimen óptimo y su momento de inicio-. De Cock indicó que, con millones de personas en esos programas, el mundo debería ser capaz de desarrollar investigaciones para hallar la respuesta. De este modo, propuso llevar a cabo un ensayo sencillo con el apoyo de PEPFAR y del Fondo Global.
“Es inaceptable, a la vista de lo que está en juego -millones de vidas, miles de millones de dólares-, que, aunque más de tres millones de personas en el mundo sigan terapia antirretroviral, no podamos responder definitivamente a la cuestión de cuándo iniciar el tratamiento”, señaló el doctor.
“Existe una necesidad ética y médica de llevar a cabo un ensayo clínico de distribución aleatoria con control para determinar el criterio óptimo de inicio en África, incluyendo la evaluación del impacto de la terapia inmediata sobre la incidencia de tuberculosis”.
“PEPFAR y el Fondo Global podrían resolver esas cuestiones de una vez por todas mediante investigación aplicada en condiciones de campo, a través de un ensayo simple amplio, por ejemplo, con criterios de medición importantes, como la aparición de tuberculosis, sida y muerte”, manifestó.
“Algunas personas afirman que un estudio como éste no es necesario, porque nunca tendremos recursos para tratar a más personas más pronto y con mejores fármacos. Es un mensaje poco convincente; el racionamiento de los servicios de atención sanitaria es una realidad universal, pero hay que dejar que las decisiones al respecto se tomen de forma transparente, con la participación de todos los grupos implicados y basándose en una evaluación científica de coste y beneficio”, señaló el doctor.
También hizo notar que otro tipo de cambios para hacer el tratamiento más parecido al de los países industrializados -como abandonar el d4T, raramente usado en el norte, y utilizar tenofovir- costaría más dinero (tenofovir cuesta en la actualidad cuatro veces más que d4T).
Por último, el Dr. De Cock cree que el tratamiento anti-VIH debería funcionar, como en el caso de la terapia para la tuberculosis, con uno o pocos regímenes globales, de una toma diaria y de primera línea, que contengan “los mejores fármacos”.
“Que esto se podía llevar a cabo se vio en la comunidad de la tuberculosis hace una década. Hoy, si tienes esta enfermedad en Yakarta, Kampala o Los Ángeles, recibes el mismo régimen con cuatro fármacos”, afirmó.
El Dr. De Cock indicó, de forma destacada, que cuando se eligió el actual régimen de cuatro fármacos antituberculosos, “los medicamentos con una toxicidad inaceptable, como la tiacetazona, fueron abandonados porque colectivamente dijimos: ‘ya basta’, incluso a pesar de que algunos se opusieron al cambio, alegando el coste o la resistencia del microorganismo a los fármacos”.
Realizar todo esto puede conllevar “pensamiento imaginativo, activismo renovado, nuevas fuentes de financiación y una implementación más efectiva”.
“La salud global necesita una financiación global”, dijo el doctor De Cock. “Raymond Biggs, comisionado oficial de salud hace un siglo en la ciudad de Nueva York, afirmó que la salud pública es alcanzable y que cada sociedad puede determinar su propia tasa de mortalidad”, añadió.
“El acceso universal se escapará entre nuestros dedos a no ser que lo contemplemos en el contexto más amplio de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud. Tras el modelo del pasado, en el que prevención y tratamiento estaban separados, debemos avanzar hacia un uso más inteligente de la terapia anti-VIH como tratamiento y prevención, con criterios científicos, estratificado por estado serológico individual y de manera que todas las personas infectadas conozcan sus derechos sanitarios, incluyendo los relativos a la salud sexual y reproductiva. ¿Qué otra cosa si no es el acceso universal?”, apuntó.
El doctor De Cock concluyó refiriéndose a Robert Kennedy: “Sólo aquellos que se arriesgan a grandes fracasos pueden algún día alcanzar cosas grandes”.
“Ése es el espíritu de PEPFAR y del Fondo Global. Todos los que estáis aquí trabajando en primera línea, alejados del poder, recordad que la salud pública es un asunto local y los cambios se dirigen desde pequeños lugares -que pueden no aparecer en un mapa del mundo, pero en los que personas normales corren riesgos-. Se puede hallar apoyo en estas otras palabras de Robert Kennedy: ‛Pocos tendrán la grandeza de cambiar la propia historia; pero cada uno de nosotros puede trabajar para cambiar una pequeña parte de los acontecimientos, y el total de esos actos formará parte de la historia de esta generación’ ”.
“A lo que puede añadirse: algún día se escribirá de este modo la historia de esta pandemia”, señala De Cock.
Más información
Una versión extendida de este artículo, con los comentarios del Dr. De Cock sobre epidemiología y prevención, aparece en la edición de 29 de junio de HIV & AIDS Treatment in Practice, el boletín de noticias de NAM sobre el tratamiento de la infección por VIH en países de recursos limitados. [pdf en inglés]
El texto completo del discurso del doctor y la presentación en diapositivas correspondiente están disponibles en el sitio web de la OMS [en inglés].
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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