Las directrices han sido elaboradas de forma conjunta por la Asociación Británica del VIH (BHIVA), la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH) y la Sociedad Británica sobre la Infección (BIS). Al mismo tiempo, la Fundación Médica para el Sida y la Salud Sexual (MEDFASH) ha hecho pública una guía práctica para los profesionales médicos no especializados en VIH a fin de ayudarles a implementarla.
Aunque la Estrategia Nacional sobre Salud Sexual y VIH de 2001 destacó el papel de los médicos de cabecera a la hora de ofrecer las pruebas del VIH y otros servicios de salud sexual, el desarrollo de ese papel ha sido limitado. La estrategia también recomendaba que a todos los pacientes en clínicas de medicina genitourinaria se les ofreciera la prueba del VIH en su primera visita; por otra parte, las directrices de BASHH de 2006 aconsejaban que a todos esos pacientes se les propusiera la realización del test siguiendo el criterio de exclusión voluntaria (opt out). La exclusión voluntaria implica que se ofrezca la prueba al paciente y se realice a menos que éste se niegue explícitamente a ello.
Las directrices de 2008 van más allá en la previsión de que las pruebas del VIH no se ofrezcan sólo como parte de un chequeo de salud sexual, sino durante un variado abanico de otros encuentros con los servicios sanitarios. Las directrices aspiran a poner fin al “carácter excepcional del sida”, que sugiere que los servicios de salud general no podrían manejar las pruebas y que es necesario un counselling especializado anterior y posterior a la realización de la prueba. Las directrices afirman: “El hecho de obtener un consentimiento informado para realizar una prueba del VIH (y su posterior realización) es algo que debería estar dentro de la competencia del personal médico, de comadronas, de enfermería o de los trabajadores sanitarios formados.”
Se recomienda ofrecer una charla antes de la prueba, centrada en los beneficios de la misma y en el modo en que se darán los resultados. Los resultados positivos deben darse cara a cara con el paciente y, normalmente, éste debería ser atendido por un servicio especializado en VIH en las 48 horas posteriores al resultado. Las directrices aconsejan que sea el equipo especializado en el virus el encargado de las charlas en profundidad posteriores a la prueba.
Las directrices proporcionan un conjunto de criterios que se superponen respecto a cuándo deberían proponerse las pruebas tipo ‘exclusión voluntaria’ en función del entorno sanitario, la prevalencia local, los diagnósticos de otras enfermedades, y el estilo de vida y las características demográficas del paciente.
La prueba en unos entornos sanitarios especificados
Se recomienda que todos los pacientes se hagan la prueba en los siguientes entornos:
- Clínicas de medicina genitourinaria y de salud sexual
- Servicios de atención prenatal
- Servicios de interrupción del embarazo
- Programas de drogodependencia
- Servicios de atención a enfermos de tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C y linfomas
- Servicios de diálisis, donación de sangre y trasplante de órganos.
Realización de pruebas en zonas con alta prevalencia del VIH
En aquellas zonas locales donde ya está reconocida una alta prevalencia de infecciones por VIH diagnosticadas, se supone que también existirá una alta prevalencia de infecciones sin diagnosticar. En estos casos, se recomienda que las pruebas del VIH se ofrezcan a todas las personas de entre 15 y 59 años que se registren en los servicios de atención primaria o que ingresen en los hospitales.
La Agencia para la Protección de la Salud ha analizado los datos disponibles sobre las personas que acuden a los servicios de tratamiento y atención del VIH (que provienen de la Encuesta de Infecciones por VIH Prevalentes Diagnosticadas, o SOPHID en sus siglas en inglés), para identificar aquellas partes del país donde la prevalencia del virus es elevada o, en otras palabras, donde más de dos de cada mil personas reciben un diagnóstico de infección por VIH.
Es el caso de 25 de las 31 zonas integradas en el Consorcio de Atención Primaria de Londres y de zonas como Brighton & Hove, Manchester, Blackpool, Salford, Bournemouth y Eastbourne, que históricamente han tenido una alta prevalencia de VIH. Sin embargo, existen otras zonas que han experimentado unos aumentos más recientes en la prevalencia del virus, entre ellas Luton, Watford, Harlow, Southend-on-Sea, Reading, Slough y Crawley.
En total, el 20% de la población inglesa vive en zonas donde, en la actualidad, se recomienda la realización de la prueba tipo ‘exclusión voluntaria’. No obstante, dada la novedad de esta política, las directrices instan a que la aceptabilidad y la factibilidad de la introducción de la prueba universal sean evaluadas de forma exhaustiva.
La prueba en pacientes con síntomas o enfermedades especificadas
Existen diversos problemas de salud que pueden deberse a la propia infección por VIH, ser más habituales en las personas cuyo sistema inmunitario está debilitado o, por motivos conductuales, ser más frecuentes en las personas con el virus que entre la población general. Actualmente, a muchas personas que acuden a los entornos sanitarios con estos problemas no se les ofrecen las pruebas del VIH y su infección queda sin diagnosticar.
Además de las enfermedades definidoras de sida como la tuberculosis y la toxoplasmosis cerebral, en la lista de 49 problemas de salud, se incluyen:
- Neuropatía periférica
- Demencia
- Herpes zóster recurrente (culebrilla)
- Diarrea crónica de causa desconocida
- Pérdida de peso de causa desconocida
- Cáncer o precáncer anal
- Cáncer de pulmón
- Cáncer testicular
- Cáncer de cabeza y cuello
- Cualquier infección de transmisión sexual
En todos estos casos, se recomienda que se ofrezca la realización de la prueba del VIH.
La publicación de MEDFASH facilita más información sobre los vínculos entre estas enfermedades y el virus de la inmunodeficiencia humana y también sugiere modos no estigmatizadores para que los médicos puedan sacar el tema del VIH y obtener el consentimiento para la prueba. Por ejemplo: “Siempre comprobamos la presencia del VIH en pacientes con ‘culebrilla’, ya que, en raras ocasiones, puede estar relacionada con el virus y queremos asegurarnos de que no pasamos nada por alto”.
A los médicos se les recuerda que los síntomas de infección primaria por VIH (enfermedad de seroconversión) incluyen fiebre, exantema cutáneo (rash) y dolor muscular. Sin embargo, estos síntomas pueden tener diversas causas diferentes. Las directrices aconsejan que, a un paciente que presente dichos síntomas y se “considere que está en una situación de riesgo de infección”, se le debería brindar la posibilidad de realizarse una prueba del VIH.
Realización de pruebas a pacientes con un estilo de vida o características demográficas específicas
Se recomienda la realización de la prueba a todos los pacientes incluidos en los siguientes grupos:
- Parejas sexuales de personas con VIH
- Hombres que hayan revelado que practican sexo con otros hombres
- Parejas sexuales femeninas de hombres que practican sexo con hombres
- Personas que cuentan con un historial de uso de drogas inyectables
- Personas de países con una alta prevalencia de VIH (superior al 1%)
- Parejas sexuales de personas de países con una alta prevalencia de VIH
Otras cuestiones
Las directrices no aconsejan repetir la prueba en la mayor parte de los grupos de pacientes, excepto cuando es posible que no haya podido identificarse una infección reciente debido al “periodo ventana” (el tiempo que transcurre entre la infección por VIH y el momento en que las pruebas son capaces de detectarla).
De cualquier modo, a los hombres que practican sexo con hombres y a los usuarios de drogas inyectables se les debería facilitar anualmente la posibilidad de someterse a una prueba del VIH. No obstante, las pruebas anuales no se recomiendan de forma específica para aquellas personas de países con alta prevalencia.
En términos de tecnología de realización de pruebas, se aconseja emplear la cuarta generación de ensayos (que comprueban la existencia tanto de los anticuerpos del VIH como del antígeno p24). Estas pruebas tienen la ventaja de reducir el “periodo ventana” a un mes. Las directrices recomiendan que los resultados estén disponibles en 72 horas.
Las directrices también debaten el empleo de las pruebas rápidas en el punto de atención, que ofrecen resultados en 15 minutos. Debido a su alta tasa de falsos resultados positivos, el uso de estas pruebas no debería ser rutinario, pero se aconseja en determinadas situaciones, como en las sedes de realización de pruebas comunitarias donde la prevalencia del VIH es elevada y “en entornos clínicos donde es deseable contar con un resultado rápido”.
Asimismo, las directrices abordan la realización de pruebas a bebés, niños y personas jóvenes. Para los entornos pediátricos, se proporciona otra lista de enfermedades que deberían plantear la realización de la prueba del VIH. Las directrices, además, ponen de relieve casos de niños infectados de forma vertical cuya infección sólo se identificó al llegar a la adolescencia; así, instan a la realización de pruebas a aquellos niños cuyos padres se sabe o se sospecha que tienen el virus. Si un progenitor no desea que su hijo se someta a la prueba, las cuestiones referentes al consentimiento son complejas, pero “la consideración suprema debe ser lo más conveniente para el interés del niño”.
Referencias: UK National Guidelines for HIV Testing 2008. BHIVA, BASHH and BIS, September 2008.
Baggaley R HIV for non-HIV Specialists: diagnosing the undiagnosed. MEDFASH, 2008.
For the Health Protection Agency data, click here.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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