La transmisión del VIH entre parejas monógamas serodiscordantes en donde la persona con el virus presenta una carga viral indetectable gracias a la eficacia del tratamiento podría multiplicarse por cuatro en una década si se abandona el uso del preservativo, según sugiere un modelo matemático publicado esta semana.
El estudio, recogido en la edición de 26 julio de The Lancet, coincide con la publicación de una declaración conjunta australiano-asiática en respuesta a la declaración suiza. Aquélla concluye que el uso habitual del preservativo y el tratamiento temprano y eficaz de las infecciones de transmisión sexual "constituyen el único medio de detener la propagación del VIH".
El impacto de la terapia antirretroviral (TARV) sobre la transmisión sexual del virus ha sido objeto de un intenso debate este año, tras la publicación de unas directrices de la Comisión Federal Suiza del Sida (EKAF, en sus siglas en alemán) en las que se afirmaba que, en determinadas condiciones, una persona que tuviera una carga viral indetectable en plasma no era susceptible de transmitir el virus.
Aunque gran parte del debate se debió a la preocupación de que aumentase la adopción de comportamientos sexuales de riesgo entre la población, contrarrestándose así los beneficios de la TARV sobre la capacidad de infección, también se plantearon dudas sobre la exactitud científica de la afirmación suiza.
En particular, no existen datos sobre el riesgo de transmisión residual que puede existir cuando una persona tiene una carga viral indetectable gracias a la terapia, incluso cuando mantiene una relación monógama (lo que puede reducir el riesgo de contraer nuevas infecciones de transmisión sexual [ITS], pero no aborda el potencial impacto de las ITS virales crónicas sin tratar, como el herpes). Entre otros factores que pueden influir en el riesgo que entraña practicar sexo sin protección mientras se recibe una TARV eficaz, están las posibles variaciones de concentración entre los fármacos antirretrovirales individuales en el tracto genital y la mucosa anal, el efecto de la adhesión sobre los niveles de fármacos antirretrovirales y el impacto de la viremia intermitente (lo que se conoce como repuntes transitorios de la carga viral o ‘blips‘).
Para estimar los riesgos (por cada relación sexual y el acumulado) de la transmisión del VIH en el caso de personas con una carga viral en plasma inferior a 10 copias/mL, un equipo de investigadores del Centro Nacional de Epidemiología e Investigación Clínica del VIH de la Universidad de Nueva Gales del Sur en Sídney (Australia) empleó un sencillo modelo matemático.
El modelo empleó datos previamente publicados sobre la estimación de la relación entre carga viral y riesgo de transmisión (basándose en los datos de parejas heterosexuales de Uganda que practicaban sexo vaginal), así como en estimaciones previamente publicadas del riesgo de transmisión del VIH en cada encuentro sexual de hombres a mujeres, de mujeres a hombres y entre hombres. También planteó los supuestos de que cada pareja monógama realizaba 100 actos sexuales por año, que ninguna pareja heterosexual practicaba sexo anal y que los hombres en relaciones homosexuales practicaban cantidades similares de sexo anal activo y pasivo.
Sin embargo, es importante destacar que el modelo supone que es posible la transmisión del VIH para cualquier nivel de carga viral, en lugar de suponer que existe un umbral por debajo del cual la transmisión no puede producirse.
En un comentario editorial publicado en el mismo número de la revista, el profesor Geoffrey Garnett, del Imperial College de Londres, y el profesor Brian Gazzard, del Hospital Chelsea and Westminster (Londres, Reino Unido), señalan: "Los autores hacen una extrapolación del modelo más allá de los datos disponibles, suponiendo que existe una reducción continua del riesgo en lugar de un umbral por debajo del cual no es posible la transmisión. La declaración suiza se basa en el supuesto contrario de que este umbral existe, tal como se observó en un estudio en Rakai (Uganda), donde no se produjeron casos de transmisión cuando el nivel de carga viral estuvo por debajo de 1.500 copias/mL. Desgraciadamente, los pequeños tamaños de la muestra implican que ninguno de estos supuestos está garantizado".
De cualquier modo, el modelo descubrió que la probabilidad acumulativa de transmisión a la pareja serodiscordante por cada año es de 0,0022 (rango: 0,0008-0,0058) en el caso de la transmisión de mujer a hombre; de 0,0043 (rango: 0,0016-0,0115) en el caso de la transmisión de hombre a mujer y de 0,043 (rango: 0,0159-0,1097) en el caso de la transmisión entre hombres.
El equipo de investigadores señala las implicaciones para la salud pública en caso de que sus cálculos sean correctos: a lo largo de un periodo de diez años, entre 10.000 parejas serodiscordantes cabría esperar que se produjeran 215 casos (rango: 80-564) de transmisión de mujer a hombre, 425 (rango: 159-1.096) casos de transmisión de hombre a mujer y 3.524 (rango: 1.477-6.871) casos de transmisión de hombre a hombre, "lo que corresponde con un aumento de la incidencia de cuatro veces en comparación con la observada con la tasa actual de uso de preservativos".
Sin embargo, en su argumentación señalan que "con nuestros supuestos, la eficacia del tratamiento en la reducción del riesgo de transmisión del VIH por acto sexual fue aproximadamente igual al registrado con los preservativos. Aunque coincidimos en que es probable que un tratamiento antirretroviral eficaz que conduce a una carga viral indetectable tenga un efecto notable en la reducción de la capacidad de infección, nuestros análisis sugieren que no debería reemplazar al uso de preservativos".
"En función de los datos presentados aquí", concluye el equipo de investigadores australiano-asiáticos, "consideramos que la declaración suiza no constituye un mensaje prudente de salud pública, ya que la consecuencia lógica sería el abandono del uso de preservativos por las personas cuya infección por VIH está tratada de forma efectiva (…) Como estrategia poblacional, el uso del tratamiento como prevención sólo tiene potencial para reducir la epidemia del VIH si se mantiene un uso constante del condón. Realmente, nuestro análisis sugiere que es más probable que haga más daño que bien".
Ésa fue también la conclusión de la declaración de consenso australiano-asiática a la que contribuyeron los autores del estudio. La declaración, de la Sociedad Australiano-Asiática sobre la Medicina del VIH, la Federación Australiana de Organizaciones del Sida, la Asociación Nacional de Personas que Viven con VIH/sida y el Centro Nacional de Epidemiología e Investigación Clínica del VIH señala lo siguiente:
"El uso constante de una terapia antirretroviral (TARV) eficaz conducirá, en la mayoría de los casos, a una carga viral indetectable en sangre, semen y fluidos vaginales. Como resultado, el nivel promedio de carga viral de la comunidad de personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se verá reducido. Al reducir la carga viral, la TARV vendrá a complementar también los beneficios del uso constante de los preservativos y los de la detección y tratamiento eficaces de las infecciones de transmisión sexual (ITS) a la hora de prevenir la transmisión del VIH, que de otro modo podría producirse en caso de fallo del preservativo. Sin embargo, no existen datos que sugieran que una estrategia de prevención del VIH en la población basada únicamente (o de forma predominante) en el uso de la TARV y asociada a una reducción del uso del preservativo vaya a conducir a un menor número de nuevas infecciones en las poblaciones de Australia y Nueva Zelanda, especialmente en el contexto de unas tasas crecientes de ITS".
Posteriormente, la declaración resume los datos disponibles referentes al efecto del tratamiento sobre la transmisión del virus y sopesa los pros y los contras de realizar una declaración pública que aliente a las personas con una carga viral indetectable a abandonar las prácticas de sexo seguro. También reconoce las implicaciones legales para las jurisdicciones en las que existen leyes referentes a la exposición al VIH, como es el caso de Nueva Gales del Sur.
La declaración concluye de la siguiente manera: "Por ahora y a la luz de nuestro actual conocimiento, las prácticas de sexo seguro constituyen el único modo de prevenir la propagación del VIH. Estas prácticas incluyen el uso correcto y constante de preservativos masculinos y femeninos, así como una detección y tratamiento tempranos y eficaces de las ITS".
El comentario editorial de los profesores Garnett y Gazzard es más pragmático: "Negar la existencia de un efecto del tratamiento sobre el riesgo de transmisión sería deshonesto e inútil, ya que los pacientes bien informados darán por sentado que existe".
De la declaración suiza también se considera positivo el hecho de que supuso el final de un "debate con sordina" sobre los efectos del tratamiento en la prevención. "En muchos sentidos, la declaración suiza ofreció la oportunidad de lanzar mensajes positivos de salud pública al promover la adhesión al tratamiento y la conciencia sobre otras infecciones de transmisión sexual. Se puede promover también el uso de preservativos junto con los antirretrovirales para reducir aún más el riesgo de transmisión y para prevenir otras infecciones de transmisión sexual".
Referencias: Wilson DP et al. Relation between HIV viral load and infectiousness: a model-based analysis. Lancet 372: 314-20, 2008.
Garnett GP and Gazzard B. Risk of HIV transmission in discordant couples. Lancet 372: 270-71, 2008.
Australasian Society for HIV Medicine, National Centre in HIV Epidemiology and Clinical Research, Australian Federation of AIDS Organisations and National Association of People Living with HIV/AIDS. Australasian statement on HIV antiretroviral therapy and infectiousness.Published online July 18, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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