Las directrices relativas al tratamiento antirretroviral en personas naive recomiendan desde hace tiempo dos posibles combinaciones de fármacos: bien un régimen formado por efavirenz (Sustiva®) más dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido (ITIN/ITINt); bien alguna combinación basada en ciertos inhibidores de la proteasa (IP), de los cuales el más empleado es lopinavir potenciado con ritonavir (Kaletra®), más dos ITIN/ITINt.
Sin embargo, en los últimos tiempos se han producido algunas novedades que han amenazado con romper el equilibrio vigente hasta el momento, inclinando aparentemente la balanza en la elección de inicio a favor de efavirenz en detrimento de los inhibidores de la proteasa preferentes (el ya mencionado Kaletra®, saquinavir/r [Invirase®/Norvir®] y fosamprenavir/r [Telzir®/Norvir®]). Una de estas novedades proviene del reciente estudio prospectivo y de reparto aleatorio ACTG 5142, cuyos resultados indicaron una mayor eficacia antivírica de efavirenz frente a lopinavir/r en pacientes naive (véase La Noticia del Día 26/05/08).
No obstante, pocas cosas son blancas o negras en el ámbito de los tratamientos del VIH/sida. Y esto es así no sólo porque la elección del tratamiento deba siempre ajustarse a las diferentes características y circunstancias de cada paciente, sino también porque en una elección de este tipo suele haber involucradas tanto ventajas como desventajas.
Así, tras conocerse que efavirenz mostraba una moderada superioridad a lopinavir/r en eficacia antivírica, una reciente investigación canadiense, publicada el 1 de julio en The Journal of Infectious Diseases, ha confirmado un secreto a voces: las personas que inician la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) con alguno de los regímenes preferentes basados en IP presentan una menor probabilidad de desarrollar resistencias al tratamiento.
Los investigadores canadienses estudiaron la variación temporal de las resistencias a diferentes combinaciones antirretrovirales en una gran cohorte de 2.350 pacientes que empezaron la TARGA entre agosto de 1996 y noviembre de 2004. Se siguió a los participantes hasta noviembre de 2005 (mediana de seguimiento de 4,8 años) y se les efectuó 6.066 pruebas de resistencia.
Los expertos emplearon un modelo de regresión logística para calcular la probabilidad de la aparición de resistencias, con un ajuste según los factores de predicción iniciales.
De las 2.350 personas que comenzaron la TARGA en el periodo de estudio, 991 (42%) recibieron regímenes basados en IP sin potenciar (grupo de referencia), a 475 (20%) se les administró terapias basadas en IP potenciados y a 884 (38%) se les recetó combinaciones basadas en un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN).
Un total de 650 (28%) pacientes desarrolló resistencias al menos a un fármaco. Los análisis demostraron que la resistencia estaba asociada al nivel de carga viral en plasma, al historial de uso de drogas por vía intravenosa, al tipo de régimen antirretroviral, al año de inicio de la terapia, a la edad y al nivel de adhesión. Por el contrario, ni el sexo, ni el diagnóstico de sida, ni el recuento de CD4 se asociaron al desarrollo de resistencias.
Según el estudio, no hubo diferencias significativas en cuanto al desarrollo de resistencias entre los regímenes de IP no potenciados y aquéllos otros basados en ITINN (cociente de probabilidades [CP]: 1,09; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,84-1,42). En cambio, la probabilidad de resistencias en el caso de los regímenes con IP potenciados fue mucho menor (CP: 0,42; IC95%: 0,28-0,62), incluso después de realizar el ajuste para el nivel de carga viral en plasma y el recuento de CD4.
Como era de esperar, niveles de adhesión insuficientes (entre el 80 y el 95%) se asociaron al riesgo más alto de resistencias en todas las clases de fármacos, aunque hay que tener en cuenta que cada clase de antirretroviral, probablemente, tiene su propio patrón de adhesión-resistencia (por ejemplo, la resistencia a los regímenes basados en IP no potenciados tuvo lugar, sobre todo, en pacientes con niveles de adhesión de entre el 70 y el 80%).
Otro resultado de interés fue que las personas que comenzaron la TARGA hace menos tiempo (entre 2002 y 2004) presentaron un menor riesgo de resistencias comparadas con quienes iniciaron el tratamiento entre 1996 y 1998 (CP: 0,43; IC95%: 0,30-0,61).
En vista de estos resultados, los autores del estudio concluyen: “Los pacientes que iniciaron la TARGA con un régimen de IP potenciado tuvieron un cociente de probabilidades 2,4 veces menor de desarrollar resistencias a los fármacos que aquéllos que recibieron una TARGA basada en IP no potenciado o en un ITINN, con independencia del grado de adhesión al tratamiento”.
Asimismo, los expertos añaden un rasgo positivo que afecta a todas las opciones farmacológicas disponibles: “Los datos muestran una evidente mejora en el desarrollo de resistencia a los fármacos frente al VIH en la medida en que los pacientes comienzan regímenes de TARGA más modernos”.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Viviane D. Lima, Vikram S. Gill, Benita Yip, Robert S. Hogg, Julio S. G. Montaner, and P. Richard Harrigan. Increased Resilience to the Development of Drug Resistance with Modern Boosted Protease Inhibitor-Based Highly Active Antiretroviral Therapy. J Infect Dis. July 1, 2008; 198: 51-58.
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