Es probable que se obtengan beneficios tanto en el ámbito clínico como en el de la salud pública comenzando la TARV con mayores recuentos de CD4, señaló Tim Chadborn, de la Agencia para la Protección de la Salud (HPA, en sus siglas en inglés), dado que la reducción de la carga viral puede producir un descenso de la transmisión, pero se tiene que revisar la definición de “diagnóstico tardío”; por otro lado, el ponente declaró en la conferencia que los costes del tratamiento aumentarán.
En consonancia con las directrices estadounidenses y europeas, el borrador actual de las directrices de la BHIVA recomienda el inicio de la TARV una vez que el recuento de CD4 caiga por debajo de las 350 células/mm3. Aunque el principal motivo de esta recomendación se basa en los datos que evidencian unos mejores resultados clínicos, el cambio de las directrices respecto al momento del comienzo de la TARV también tendrá implicaciones en el ámbito de la salud, las políticas y la vigilancia.
Tim Chadborn, de la HPA, presentó los datos obtenidos por la Agencia en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, a fin de examinar alguna de las implicaciones que tendría la implementación en el Reino Unido de dichas recomendaciones.
Impacto sobre las personas recién diagnosticadas y definición de diagnóstico tardío
En 2006, la tercera parte de los adultos para los que se contaba con datos de CD4 en el momento del diagnóstico tenía recuentos de 200 células/mm3. Esto fue considerado un diagnóstico tardío. No obstante, si el umbral recomendado para el inicio de la TARV hubiera sido de 350 células/mm3, entonces el 57% de los nuevos diagnósticos habrían sido considerados como tardíos.
En 2007, se estimó que 6.840 personas recibieron por primera vez un diagnóstico de VIH. En ese momento, 2.257 de ellas presentaban un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 y 3.899 uno menor a 350 células/mm3.
En consecuencia, de las personas diagnosticadas, otras 1.642 personas habrían sido consideradas elegibles para empezar la terapia. “¿Pero cuántas iniciarían realmente el tratamiento?”, se preguntó Tim Chadborn, quien añadió otra cuestión: “¿Deberíamos considerar que esas personas recibieron un diagnóstico tardío?”
Impacto sobre las personas ya diagnosticadas
En 2006, casi 49.000 adultos recibieron atención relacionada con el VIH en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte. Se contó con datos referentes al recuento de CD4, carga viral y tratamiento en el caso de 39.000 (80%) de ellos. De las 11.500 personas que aún no tomaban terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), otras 3.060 presentaban recuentos de CD4 entre 350 y 200 células/mm3 y 727, inferiores a 200 células/mm3.
Sin embargo, al examinar el número de personas que recibieron el diagnóstico hacía más de tres meses y que no tomaban TARGA, esas cifras bajaron a 1.760 y 216, respectivamente.
“Si los datos de CD4, carga viral y TARV de estas personas son representativas del 20% restante”, indicó Chadborn, “entonces, cabría esperar que, en 2006, hubiera 2.200 pacientes con recuentos entre 350 y 200 células/mm3 que hacía más de 3 meses que habían recibido el diagnóstico y nunca habían tomado TARV”.
Sin embargo, dado que aproximadamente el 30% de las personas parece retrasar la TARV a pesar de que las directrices recomiendan su inicio, el mismo experto sugiere: “Cerca de 1.500 personas podrían haber iniciado realmente el tratamiento” si las directrices de 2006 hubieran recomendado la TARV a niveles de 350 células/mm3.
Sobre la base de los actuales patrones de nuevos diagnósticos, Chadborn añadió: “Cabría esperar que, en 2008, hubiera unas 2.500 personas más que requiriesen tratamiento según las nuevas directrices.”
Posible impacto sobre la transmisión
Dado que la carga viral y la probabilidad de la transmisión están relacionadas, Tim Chadborn examinó el impacto sobre la salud pública que tendría el hecho de que sean elegibles aquellas personas con mayores cargas virales y recuentos de CD4 entre 350 y 200 células/mm3.
Descubrió que la tercera parte de las personas (1.800) que no recibe TARV y con cargas virales superiores a 10.000 copias/mL, así como la quinta parte de aquéllas (895) con cargas virales entre 500 y 10.000 copias/mL, también presentaron recuentos de CD4 entre 350 y 200 células/mm3 y podrían iniciar terapia antes según las nuevas directrices.
En consecuencia, puso de manifiesto que unas 2.700 personas “podrían haber reducido su capacidad de infección como resultado del inicio más temprano del tratamiento”.
Durante la posterior sesión de preguntas y respuestas, el doctor Steve Taylor, del Hospital Hearlands de Birminghan (Reino Unido), señaló que la reducción de la capacidad de infección dependía de diversos factores, y que si las prácticas sexuales de riesgo aumentaran en el ámbito de la población, debido a la percepción de que todas las TARV reducían la capacidad de infección, esto podría afectar negativamente a las cifras de transmisión.
Conclusiones
El señor Chadborn concluyó que era “probable que se produjeran beneficios en el ámbito clínico y de salud pública con la recomendación de que todas las personas con VIH iniciaran TARV cuando su recuento de CD4 llegara a ser inferior a 350 células/mm3”, incluyendo la posibilidad de que la transmisión del virus se viera reducida a escala poblacional como consecuencia de la reducción de la carga viral.
Añadió que tendría que revisarse la definición de diagnóstico tardío, pero aún se debería prestar atención a la reducción del número de diagnósticos cuando los recuentos de CD4 están por debajo de 200 células/mm3 debido a que el riesgo de mortalidad es especialmente alto cuando se traspasa ese umbral de recuentos de CD4.
También señaló que los costes de tratamiento aumentarán y declaró que el gasto de tratar a 1.000 adultos más supondría a los servicios nacionales de salud británicos un desembolso adicional de 10 millones de libras al año. En cualquier caso, afirmó que el tratamiento anti-VIH “resulta económico”.
El borrador de las directrices de tratamiento de la BHIVA de 2008 puede consultarse públicamente hasta el 16 de mayo. En esta dirección pueden encontrarse detalles sobre cómo responder.
Referencia: Chadborn T and Delpech V. What are the implications of increasing the recommended threshold for starting anti-HIV therapy (ART)? Fourteenth BHIVA Conference, Belfast. Abstract O20, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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