El estudio también reveló la existencia de una tasa de mortalidad mucho más elevada, al tiempo que un menor nivel de acceso a tratamientos, entre aquellas personas que vivían en las zonas más remotas, lo que sugiere que el principal resquicio para la igualdad de acceso a la terapia se produce entre las personas que viven en zonas rurales y las que lo hacen en pueblos de mayor tamaño o cercanos a importantes vías de comunicación, más que por motivos de género.
La terapia antirretroviral gratuita se empezó a introducir en Malaui en 2004, con el apoyo del Fondo Mundial para la Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. A finales de 2006, algo más de 81.000 personas se encontraban en tratamiento, un logro importante para uno de los países más pobres de África.
Antes de la introducción de la TARV gratuita en Malaui, los varones de 15 años tenían una probabilidad del 43% de morir antes de alcanzar los sesenta años y el 63% de las muertes entre este grupo de edad podía atribuirse al sida. La prevalencia del VIH en adultos se ha establecido en torno al 14% en los últimos años.
El equipo de investigadores de la Facultad de Higiene y Medicina Tropical de Londres evaluó el impacto de la TARV sobre la mortalidad en el distrito norteño de Karonga, a orillas del lago Malaui. El estudio empleó datos demográficos provenientes del estudio de prevención de Karonga (un censo realizado puerta a puerta en 2002) junto con la información sobre mortalidad en 230 grupos de población sometidos a seguimiento entre 2004 y 2006.
Las causas de mortalidad fueron determinadas utilizando un cuestionario semiestructurado proporcionado por un asistente sanitario en el momento de la muerte en cada grupo de población, en cada uno de los cuales se nombraban entre 15 y 60 hogares. Los resultados de los cuestionaros fueron revisados por tres médicos y responsables clínicos para determinar la causa más probable de la muerte.
El distrito cuenta con TARV desde que, en 2005, se abrió una clínica gratuita.
Resultados
Entre 2002 y 2006, se registraron 916 muertes entre una población total de 39.321 personas que recibieron seguimiento durante un total de 81.278 persona-años. En el caso de los adultos de entre 15 y 59 años, la tasa de mortalidad fue de 9,8 por 1.000 persona-años. El 65% de las muertes en este grupo de edad fue atribuido al sida y el 60% de éstas se produjo en mujeres. Antes de la introducción de la TARV, la probabilidad de muerte en este grupo de edad era del 43% y el riesgo acumulado de muerte por sida en el caso de un niño nacido en el distrito del estudio, del 37%.
Tras la introducción de la terapia antirretroviral, la mortalidad por cualquier causa descendió en un 10% en el grupo de edad de 15-59 años, y la asociada con el sida descendió en un 19% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,58-1,12). No se observó un descenso correspondiente en la mortalidad en el grupo de edad de más de 60 años.
El descenso de la mortalidad relacionada con sida fue mayor en el caso de las personas que vivían en el entorno de un kilómetro de la carretera asfaltada que recorre el distrito de norte a sur. La mortalidad asociada con sida también había sido mayor en este zona antes de la introducción de la TARV (cociente de probabilidades [CP]: 1,91; IC95%: 1,49-2,48). La mortalidad por cualquier causa disminuyó en un 35% y la relacionada con sida en un 33% en esta zona entre las personas de 15 y 59 años (CP: 0,65; IC95%: 0,46-0,92 y CP: 0,67; IC95%: 0,44 -1,03, respectivamente).
Entre las personas que vivían en zonas más aisladas apenas hubo cambios en la mortalidad asociada con sida tras la introducción de la TARV. De las que iniciaron tratamiento, el 73% vivía en un radio de un kilómetro de la carretera mencionada. Los autores estiman que aproximadamente la tercera parte de los habitantes del distrito que necesitaban tratamiento lo estaba recibiendo, y que el coste de tres dólares del transporte a la clínica podría haber constituido un impedimento importante. Se estimó que, en 2004, el ingreso medio mensual era de 23 dólares.
Un total de 95 adultos inició la terapia antirretroviral durante los ocho meses que estuvo disponible en el distrito y doce murieron tras el comienzo de la misma. Se identificaron otras ocho muertes más en adultos que habían obtenido tratamiento antirretroviral fuera del distrito. En general, el 8% de las muertes por sida se produjo en personas que recibieron TARV y los datos del seguimiento del programa de tratamiento del Ministerio de Salud de Malaui mostraron que, en la clínica de Karonga, el riesgo de mortalidad fue del 25% en los primeros seis meses de tratamiento. Sólo el 19% de las muertes por sida tuvo lugar más de tres meses después del inicio de la terapia.
Los expertos reconocen que la sensibilidad y la especificidad del método de “autopsia verbal” empleado en este estudio (en el que un asistente sanitario preguntó a los familiares del fallecido sobre la causa de la muerte) son menores que la atribución de la causa de la muerte basándose en el estado serológico al VIH. Sin embargo, la información sobre dicho estado serológico fue más habitual tras la introducción de la TARV: el 30% de las personas que murieron en la zona cercana a la carretera se había realizado una prueba del virus después de que se contara con el tratamiento, frente al 19% que lo había hecho con anterioridad.
Aunque no todas las reducciones de mortalidad fueron estadísticamente significativas, en cualquier caso, los hallazgos evidencian que las muertes por sida pueden evitarse mediante un escalado rápido de la TARV en los entornos de recursos limitados.
Referencia: Jahn A, et al. Population-level effect of HIV on adult mortality and early evidence of reversal after introduction of antiretroviral therapy in Malawi. The Lancet. 2008; 371: 1.603-1.611.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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