La infección por VIH aumenta el riesgo de tuberculosis bien porque reactiva infecciones latentes al debilitar el sistema inmunológico o porque acelera la progresión de las infecciones recientes. Por tanto, el hecho de que desde mediados de los años 90 se disponga de una terapia antirretroviral eficaz probablemente haya tenido algún impacto sobre la epidemiología de la tuberculosis en las personas con VIH.
Aunque existe un buen número de datos referentes a la incidencia de tuberculosis en países de recursos limitados, se cuenta con menos información al respecto en los países industrializados.
En España, la incidencia de VIH es alta en comparación con la que existe en otros países de Europa Occidental y el uso de drogas inyectables ha constituido una importante vía de transmisión del virus. Antes de la epidemia de VIH, España poseía la segunda tasa de tuberculosis más alta de Europa Occidental entre la población general. Los usuarios de drogas inyectables (UDI), con independencia de su estado serológico al VIH, también se encuentran más expuestos a la infección por tuberculosis. Como resultado, España ha visto cómo se ha producido un gran solapamiento entre las dos epidemias, lo que ha conducido a la existencia de altas tasas de coinfección por VIH/tuberculosis.
A partir de los datos de GEMES (una cohorte establecida a escala nacional de personas con VIH sobre las que se dispone de datos precisos sobre su seroconversión desde los años 80 hasta la actualidad), el equipo de investigadores analizó la incidencia y los factores determinantes de tuberculosis en personas que sufrieron seroconversión al VIH antes y después de la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Además, se examinaron a todas las personas con VIH con problemas de coagulación sanguínea provenientes de las tres mayores unidades de hemofilia de España.
Se recopiló información sobre las características sociodemográficas (edad, sexo), así como datos clínicos e inmunológicos (número y tipo de acontecimientos de SIDA, TARV prescritas, recuento de linfocitos CD4, carga viral del VIH, estado vital y causa de muerte). Se incluyeron todas las categorías de transmisión del virus: UDI, hombres que practican sexo con hombres (HSH), personas heterosexuales y personas con problemas de coagulación sanguínea/hemofílicas.
El periodo de tiempo considerado se dividió en tres partes (antes de 1992, entre 1992 y 1996 y entre 1997 y 2004), reflejando la disponibilidad de las distintas TARV, incluyendo la introducción de TARGA en España, en el año 1996. Entre 1992 y 1996, los únicos fármacos con los que se contaba para el tratamiento del VIH y SIDA eran zidovudina (AZT), zalcitabina (ddC), lamivudina (3TC) y didanosina (ddI). La incidencia de tuberculosis se calculó en casos por cada 1.000 persona-años. En este estudio, el 85% de los diagnósticos de tuberculosis se comprobó mediante la realización de cultivos.
Se empleó el modelo de riesgo proporcional para determinar los factores relacionados con el riesgo de desarrollar tuberculosis, teniendo en cuenta las siguientes variables: sexo, categoría de exposición, edad en el momento de la seroconversión y periodo temporal (según las épocas detalladas anteriormente).
Se analizaron datos provenientes de 2.238 personas que sufrieron una seroconversión (1.874 hombres y 364 mujeres) entre los años 80 del siglo pasado y 2004. En general, el 51,9% adquirió la infección por VIH a través del uso de drogas inyectables, el 27,4% sufría problemas de coagulación (infecciones por transfusiones) y el 20,6% se infectó por vía sexual; de estas personas, el 14,7% eran heterosexuales.
Para diciembre de 2004, 173 personas (7,7%) habían desarrollado tuberculosis (el 55,5% de tipo pulmonar, el 35% de tipo extrapulmonar y un 10%, ambas), lo que arroja una tasa general de 7,3 casos por cada 1.000 persona-años (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 6,3-8,5). La tuberculosis fue la primera enfermedad definidora de SIDA en el caso de 147 pacientes (85%), la segunda en 19 ocasiones (11%) y la tercera en otras seis (3,5%). La mediana del tiempo entre la seroconversión a VIH y la infección por tuberculosis fue de 5,6 años.
La mediana del recuento de células CD4 en el momento del diagnóstico de tuberculosis fue de 80 células/mm3, lo que indica la existencia de una profunda supresión inmunológica. Tras la introducción de TARGA, la mediana fue de 182 células/mm3. La mayoría (106, 61,2%) de los pacientes que desarrollaron tuberculosis no había recibido ningún tratamiento antirretroviral y 135 de 173 (78%) eran UDI.
La incidencia de tuberculosis fue mayor entre los usuarios de drogas inyectables (12,3 por cada 1.000 persona-años) en comparación con las personas infectadas por vía sexual (3,8 por cada 1.000 persona-años; p<0,001) y las personas con problemas de coagulación (2,7 por cada 1.000 persona-años; p<0,001).
La mayor tasa de tuberculosis, 44 casos por cada 1.000 persona-años, se observó antes de 1997 en usuarios de drogas inyectables que habían vivido con VIH durante once años.
Desde 1995, se observó una tendencia decreciente en la incidencia de tuberculosis en todas las categorías de vía de transmisión. Las tasas de esta enfermedad en la era TARGA (5,6 por cada 1.000 persona-años) fueron significativamente menores que antes de 1997 (8,9 por cada 1.000 persona-años). Las tasas de tuberculosis antes y después de la introducción de la TARGA fueron, respectivamente, 18,09 y 8,69 casos por cada 1.000 persona-años en lo que respecta a los UDI, 8,18 y 2,22 por cada 1.000 persona-años en el caso de la transmisión sexual del VIH y 3,43 y 0 casos por cada 1.000 persona-años cuando se trató de personas con problemas de coagulación. Las reducciones del riesgo de tuberculosis para cada una de las categorías de transmisión consideradas fueron del 48%, 27% y 100%, respectivamente. En aquellas personas con problemas de coagulación, no se observaron nuevos casos de tuberculosis posteriores a 1997.
El estudio mostró que se produjo una reducción del 69% en la incidencia de tuberculosis entre seroconversores al VIH en todas las categorías de transmisión desde 1997 en adelante (riesgo relativo [RR]: 0,31; IC95%: 0,17- 0,54; p < 0,001). Antes de 1997, se vio que el riesgo de tuberculosis aumentaba con el tiempo de infección por VIH, mientras que permaneció casi constante en la era TARGA. Tras 1997, no se incrementó la incidencia de tuberculosis al aumentar la duración de la infección por VIH, aunque en el caso de los UDI y las personas que adquirieron el VIH por vía sexual, ésta marcó un máximo entre cinco y siete años más tarde antes de disminuir.
Entre los 65 casos de tuberculosis observados desde la introducción de TARGA, 52 (80%) correspondieron a UDI y 41 de las 65 personas (63%) no tomaban TARV. Las 24 personas restantes desarrollaron tuberculosis a pesar de haber iniciado terapia anti-VIH.
Las mujeres tuvieron un riesgo de sufrir tuberculosis un 38% menor que los hombres. En comparación con las personas infectadas por transmisión sexual, los UDI presentaron un riesgo tres veces mayor de desarrollar tuberculosis y las personas que tenían problemas de coagulación,,un riesgo 60% menor.
Los autores concluyen que: “Nuestros resultados sugieren que, en el periodo comprendido entre 1997 y 2004, deben haberse producido mejoras en el estado inmunológico entre aquellas personas que recibían TARGA y/o una reducción del riesgo ambiental de transmisión de la tuberculosis. El 40% de los pacientes de las cohortes GEMES había empezado su terapia con TARGA, por lo que es probable que ésta sea la responsable de gran parte de las reducciones observadas en los casos de tuberculosis, como ha ocurrido con otras enfermedades definidoras de SIDA.”
Por otro lado, como las tendencias descendentes en la tuberculosis se observaron justo antes de la introducción de TARGA en España, los autores del estudio señalan que en ello pueden haber influido también los programas de control de la tuberculosis.
Referencia: Roberto Muga, et al. Changes in the incidence of tuberculosis in a cohort of HIV-seroconverters before and after the introduction of HAART. AIDS 21: 2.521-2.527, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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