En estudios previos, se ha encontrado que las tasas de enfermedad y muerte relacionadas con SIDA eran mayores en las personas que inician TARV con unos recuentos de CD4 más bajos. También se halló que la respuesta era peor en el caso de los UDI, en comparación con otros pacientes. Sin embargo, la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha ha examinado la respuesta a lo largo de periodos de tiempo relativamente cortos. En este estudio, la Cohorte de Colaboración sobre Terapia Antirretroviral (una alianza internacional de investigadores provenientes de dieciséis estudios de cohorte de personas con VIH [véase www.art-cohort-collaboration.org]) analizó los datos de 20.379 adultos con VIH que habían recibido TARV durante un periodo de hasta seis años.
Las cohortes fueron incluidas si habían inscrito al menos a 100 pacientes, de 16 años o más, sin experiencia en tratamiento que hubieran empezado la TARV con una combinación de al menos tres fármacos antirretrovirales. Se excluyó del estudio (por considerarse que podía existir una posible experiencia previa en tratamientos) a aquellas personas con cargas virales iniciales inferiores a 1.000 copias/mL. Esto arrojó un total de 20.379 pacientes provenientes de doce cohortes europeas y norteamericanas. (Recientemente, se publicó un modelo predictivo basado en este mismo conjunto de datos; véase el informe de aidsmap [en inglés] aquí.)
Las características iniciales fueron las siguientes: mediana de edad de 36 años, mediana de recuento de células CD4: 224 células/mm3, mediana del mes de inicio de terapia: febrero de 1999. Antes del inicio de la TARV, 2.737 pacientes (13%) ya contaban con un diagnóstico de SIDA y se estimó que 3.231 (16%) se infectaron a través del uso de drogas inyectables.
De los regímenes de tratamiento iniciales, el 66% estaba basado en inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN)/inhibidores de la proteasa (IP), el 24% en ITIN/inhibidores de la proteasa no análogos de nucleósido (ITINN), el 7% sólo en ITIN, el 2% estaba formado por tres familias de fármacos y el 2% correspondió a otros regímenes (sin ITIN o incluyendo enfuvirtida [T-20]). La mayoría de los participantes (el 88%) empezó con un régimen de tres fármacos.
Sobre un total de 61.798 persona-años de seguimiento, 1.844 participantes desarrollaron al menos un acontecimiento definidor de SIDA y 1.005 murieron. Los acontecimientos definidores de SIDA y las muertes fueron analizadas atendiendo a: recuento de células CD4 al inicio del estudio (<25, de 25 a 49, de 50 a 99, de 100 a 199, de 200 a 349 y >350 células/mm3), carga viral inicial (<100.000 o ≥100.000 copias/mL), supuesto modo de transmisión (UDI u otros) y existencia de un diagnóstico de SIDA anterior al inicio del estudio (sí o no).
Al igual que en estudios anteriores, unos menores recuentos iniciales de células CD4 constituyeron el factor de predicción más sólido de peores resultados del tratamiento. El efecto fue mayor en el caso de las personas con menores recuentos iniciales, y tendió a disminuir al aumentar el tiempo de TARV para todos los grupos de recuentos de CD4 considerados.
Iniciar la terapia con un recuento inicial de CD4 entre 200 y 349 células/mm3 siguió demostrando ser beneficioso hasta los cuatro años. En comparación con las personas que empezaron la TARV con niveles de CD4 >350 células/mm3 (el grupo de comparación), el cociente de riesgo (CR) de progresar a SIDA tras un periodo de entre 1 y 2 años de terapia fue de 1,5 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,0-2,3), de 1,4 entre 2 y 3 años (IC95%: 1,0-2,1) y de 1,0 entre el año cuatro y seis de terapia (IC95%: 0,6-2,0). Para cada periodo de tiempo, los CR fueron progresivamente mayores al bajar en los grupos de recuentos de CD4. Para recuentos iniciales de CD4 inferiores a 25 células/mm3, el CR de desarrollar SIDA fue de 3,7 entre los años 1 y 2 de TARV (IC95%: 1,0-2,3). Entre los años cuatro y seis de terapia, el CR de mortalidad fue de 2,5 (IC95%: 1,2-5,5) para recuentos iniciales de CD4 inferiores a 25 células/mm3.
En el caso de las personas cuya infección supuestamente se produjo por el uso de drogas inyectables, entre los años cuatro y seis de TARGA, el cociente de riesgo de sufrir SIDA fue de 1,6 (IC95%: 0,8-3,0), mientras que el CR de mortalidad fue superior: 3,5 (IC95%: 2,2-5,5). Hay que tener en cuenta que no se analizaron las causas de las muertes y, por tanto, puede que no fueran debidas directamente al VIH. No se excluyeron las mortalidades causadas por problemas hepáticos, sobredosis, traumatismos u otras causas. Las tasas de mortalidad siguieron siendo menores de las que cabría esperar en ausencia de terapia anti-VIH.
Los diagnósticos de SIDA antes del inicio de la TARV también siguieron constituyendo factores de predicción de la aparición de acontecimientos definidores de SIDA entre los años 4 y 6 de terapia, con un CR de 2,3 (IC95%: 1,2-4,4), mientras que el valor de predicción de mortalidad dejó de ser significativo. La carga viral del VIH (superior o inferior a 100.000 copias/mL) no constituyó un factor de predicción significativo de progresión de la infección o muerte para ningún intervalo temporal.
El estudio se vio limitado por el número decreciente de pacientes en seguimiento tras periodos de tiempo más prolongados de TARV. Al final del cuarto año de tratamiento, aún había 6.838 participantes en seguimiento (el 23% de la cohorte original), pero sólo 791 (4%) recibieron este último durante más de seis años. Dado que la mayoría de los pacientes originales aún se mantenía en seguimiento en el momento del análisis, el equipo de investigadores “no considera que la censura informativa pueda constituir un sesgo importante”.
Sin embargo, los resultados podrían haberse visto distorsionados por factores como los socioeconómicos, entre otros, que provocan que las personas inicien la TARV con una mayor progresión del VIH. En diversos grupos de estudio se observaron mayores CR de mortalidad que de desarrollar SIDA, lo que puede constituir un indicio de la presencia de dicha distorsión. Además, en el análisis no se incluyó el origen étnico por falta de datos suficientes.
El equipo de investigadores concluyó que las “tasas de SIDA y muerte fueron constantemente mayores en pacientes infectados [a través del uso de drogas inyectables]” y que, “si bien el valor como factores de predicción del recuento inicial de CD4 y de la existencia de un diagnóstico previo de SIDA disminuyó con el tiempo, los pacientes que presentaban una grave inmunodeficiencia cuando iniciaron TARV mostraron una tasas más elevadas de SIDA y muerte hasta 6 años más tarde”. Los autores creen que estos resultados podrían “dar más argumentos a la idea de intentar detectar casos de VIH, ya que el retraso en el inicio del tratamiento… presenta desventajas a largo plazo”.
Referencia: Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Importance of baseline prognostic factors with increasing time since initiation of highly active antiretroviral therapy: collaborative analysis of cohorts of HIV-1–infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 46 (5): 607-615, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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