La presencia de una resistencia extrema a los fármacos constituyó un factor independiente de mal pronóstico en pacientes sin VIH con tuberculosis multirresistente a los fármacos (tuberculosis MDR). De cualquier manera, el tratamiento tuvo éxito en aproximadamente la mitad de los pacientes sin VIH.
La tuberculosis MDR, caracterizada por presentar resistencia a isoniazida y rifampicina, constituye un grave y creciente problema de salud pública en el mundo. Requiere un tratamiento más prolongado, una hospitalización más frecuente, mayores costes de tratamiento y tiene como resultado una mayor mortalidad. Asimismo, su incidencia oscila entre un 3 y un 14% de todos los nuevos casos de tuberculosis.
El problema de salud pública que supone la tuberculosis MDR se ha visto exacerbado por la emergencia de aislados de esta tuberculosis que son resistentes a isoniazida, rifampicina, a cualquier fluoroquinolona y a fármacos inyectables de segunda línea, constituyendo lo que se denomina tuberculosis XDR. Ésta se ha registrado hasta ahora en 37 países y una encuesta reciente sitúa su prevalencia hasta en un 10-19% de todos los casos de tuberculosis MDR en determinados países.
Recientemente, se han realizado importantes descubrimientos respecto a la epidemiología de la tuberculosis XDR en personas con VIH; sin embargo, se sigue desconociendo su epidemiología y los resultados del tratamiento en personas sin VIH. Es urgente realizar estudios sobre esta tuberculosis en pacientes sin VIH para orientar la política de manejo de esta variedad de tuberculosis en los mismos.
Un equipo de investigadores de Corea abordó este tema a través de la investigación del impacto de la resistencia extrema a los fármacos sobre los resultados del tratamiento en personas sin VIH con tuberculosis MDR. El estudio se prolongó entre enero de 1996 y diciembre de 2005 en el Hospital Nacional Universitario de Seúl (República de Corea).
Las personas sufrían tuberculosis MDR confirmada y estaban recibiendo tratamiento de acuerdo con las directrices de la institución. Los resultados de laboratorio y radiográficos obtenidos en el momento del diagnóstico de la misma se revisaron y analizaron.
La tuberculosis MDR se definió como una tuberculosis provocada por bacilos resistentes a isoniazida y rifampicina, y la tuberculosis XDR como una tuberculosis provocada por bacilos que mostraban resistencia tanto a isoniazida como a rifampicina, a cualquier fluoroquinolona y, al menos, a uno de los tres fármacos antituberculosos inyectables, capreomicina, kanamicina y amikacina.
El tratamiento se consideró exitoso si el paciente lo completaba y estaba curado. Se estimó que un paciente estaba "curado" si completaba el tratamiento y se observaban cinco resultados negativos de cultivo durante los doce meses finales de tratamiento. Éste se consideró "completado" cuando el paciente lo terminaba pero no cumplía las definiciones de curado ni de fracaso del tratamiento debido a la falta de resultados bacteriológicos.
El fracaso del tratamiento se produjo si el tratamiento del paciente era un "fracaso" o una "recaída". Se registraba una recaída cuando el paciente curado o el que había completado el tratamiento lo retomaba a lo largo de seis meses tras la finalización del primer tratamiento debido a la emergencia de tuberculosis MDR. El fracaso se definió como 2 o más resultados positivos de 5 cultivos en los doce meses finales o cualquiera que diera positivo en los tres cultivos finales.
Se emplearon modelos estadísticos para valorar el impacto de la tuberculosis XDR sobre los resultados del tratamiento. De un total de 211 pacientes sin VIH con tuberculosis MDR incluidos en el análisis final, 43 (20,4%) sufrieron tuberculosis XDR. Las características demográficas de los pacientes con tuberculosis XDR y no-XDR fueron similares. Sin embargo, los pacientes con tuberculosis XDR presentaron una mayor incidencia de cavidades bilaterales en el momento del diagnóstico de la tuberculosis MDR.
El fracaso del tratamiento se produjo en 19 pacientes (44,2%) con tuberculosis XDR y en 27,4% con tuberculosis no-XDR (p= 0,057). La tuberculosis XDR aumentó en más de cuatro veces el riesgo de fracaso del tratamiento (cociente de probabilidades ajustado [CP]: 4,46; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,35-14,74). La comorbilidad subyacente aumentó el riesgo en más de dos veces (CP ajustado: 2,62; IC 95%: 1,00-6,87).
Además de la tuberculosis XDR y la comorbilidad, el nivel de albúmina constituyó otro factor de riesgo independiente de fracaso del tratamiento. Un mayor nivel de albúmina estuvo inversamente relacionado con un fracaso del tratamiento (CP ajustado: 0,87; IC 95%: 0,77-0,97).
Los hallazgos de este estudio proporcionan una comprensión útil de la epidemiología y los resultados del tratamiento de tuberculosis XDR y MDR en pacientes sin VIH. Es interesante destacar que el tratamiento fue exitoso en, al menos, el 50% de los pacientes con tuberculosis XDR. Deben realizarse estudios similares en diferentes entornos epidemiológicos a fin de entender mejor la tuberculosis XDR en pacientes sin VIH. Esto facilitará el desarrollo de directrices de tratamiento para estos pacientes.
Referencia: Hye-Ryoun K et al. Impact of extensive drug resistance on treatment outcomes in non–HIV-infected patients with multidrug-resistant tuberculosis. Clinical Infectious Diseases 45: 1290-1295, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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