La auditoría de más de 100 centros que ofrecen cuidado anti-VIH mostró que tanto los pacientes con virus con resistencia como sin resistencia a los fármacos antirretrovirales tuvieron igual probabilidad de alcanzar una carga viral indetectable.
Sin embargo, los resultados mostraron que la mayoría de los pacientes inician la terapia cuando su recuento de células CD4 está por debajo del umbral de 200 células/mm3 especificado en las actuales directrices tratamiento y que menos del 10% de los pacientes inició tratamiento cuando su recuento de células CD4 estaba en 350 células/mm3 o más, nivel al que muchos médicos consideran actualmente que debería iniciarse el tratamiento.
Cada año, la Asociación Británica del VIH realiza una auditoría para determinar la adhesión a las directrices tratamiento en las clínicas de tratamiento del VIH de Reino Unido. En verano de 2006, se distribuyeron cuestionarios entre los centros de tratamiento de Reino Unido para averiguar la proporción de pacientes que lograban una carga viral inferior a 50 copias/ml (carga viral indetectable) seis meses después de iniciar la terapia anti-VIH.
Los cuestionarios fueron respondidos por 133 centros e incluyeron datos de 1.170 pacientes. Más de la mitad de estos pacientes (54%) eran hombres, el 49% era de origen negro africano, el 7% de origen negro caribeño, el 38% era de raza blanca y el 17% eran mujeres embarazadas en el momento de inicio de la terapia anti-VIH.
A pesar de las claras directrices que especifican que la terapia anti-VIH debería iniciarse antes de que el recuento de células CD4 del paciente caiga por debajo de 200 células/mm3, la auditoría mostró que el 60% inició el tratamiento antirretroviral cuando su recuento de células CD4 estaba por debajo de ese nivel. Además, el diagnóstico tardío de la infección por VIH no pudo explicar por qué tantos pacientes estaban iniciando tratamiento tarde, ya que la tercera parte de los pacientes con recuentos de células CD4 inferiores a 200 células/mm3 había recibido cuidados para el VIH durante seis meses o más hasta que inició finalmente el tratamiento.
Sólo el 10% de los pacientes inició tratamiento cuando su recuento de células CD4 era de 350 células/mm3 o superior. Existen indicios que apuntan a que el inicio del tratamiento en este umbral de recuento de CD4, en vez de esperar hasta el actual de 200 células/mm3, está relacionado con mejores resultados inmunológicos a largo plazo y menor riesgo de desarrollar algunas enfermedades graves no relacionadas con VIH.
Más aún, la auditoría reveló que, en 2006, los únicos motivos por los que los pacientes estaban iniciando tratamiento a niveles de 350 células/mm3 fueron la presencia de síntomas relacionados con infección por VIH o de embarazo.
Las directrices británicas de tratamiento del VIH recomiendan que todos los pacientes realicen una prueba para comprobar la presencia de VIH resistente a fármacos antes de iniciar el tratamiento antirretroviral. Dicha prueba se realizó en el caso del 72% de los pacientes (aunque el porcentaje real podría ser mayor ya que no existen detalles sobre pruebas de resistencia para el 7% de los pacientes).
De los pacientes que se sometieron a la prueba, el 94% no tenía virus resistente a fármacos, en el 5% de los casos se observó resistencia a una familia de fármacos antirretrovirales y en el 1%, resistencia a varias familias.
Se realizaron preguntas respecto a los fármacos incluidos en la terapia antirretroviral inicial. La base de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) empleada con más frecuencia fue 3TC (lamivudina, Epivir) más abacavir (Ziagen). Estos dos fármacos están disponibles en una pastilla combinada de una toma diaria, Kivexa, y fueron tomados por el 35% de los pacientes. El equipo de investigadores cree que la popularidad de esta base podría reflejar el creciente uso de la prueba HLA para monitorizar la presencia de un gen relacionado con una reacción de hipersensibilidad a abacavir.
La segunda base de ITIN más empleada fue FTC (emtricitabina, Emtriva) con tenofovir (Viread), disponibles en una pastilla combinada de una toma diaria, Truvada. Esta combinación fue empleada por el 34% de los pacientes que iniciaron terapia.
En las actuales directrices de tratamiento británicas se recomienda el uso tanto de Kivexa como Truvada para pacientes sin experiencia en tratamiento. Actualmente no se recomienda el uso de AZT (zidovudina) debido a su relación con problemas de pérdida de grasa y la auditoría mostró que actualmente apenas se prescribe el fármaco a los pacientes que inician terapia antirretroviral, estando por lo general su uso restringido a circunstancias especiales, tales como el embarazo (AZT ha demostrado ser eficaz a la hora de reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo).
Respecto a la elección del tercer fármaco, se prefirió el uso de inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) frente al de inhibidores de la proteasa potenciados. El 53% de los pacientes inició terapia con efavirenz (Sustiva), el 17% con nevirapina (Viramune) y el 16% con Kaletra (lopinavir/ritonavir).
El principal objetivo de la auditoría era comprobar qué proporción de pacientes presentaba una carga viral indetectable seis meses después de iniciar el tratamiento.
En general, el 68% de los pacientes alcanzó ese resultado. Cuando el equipo de investigadores restringió el análisis a los pacientes que aún estaban en terapia anti-VIH seis meses después de iniciarla, la proporción de pacientes con carga viral inferior a 50 copias/ml aumentó hasta el 84%.
Los pequeños centros regionales están proporcionando cuidado a una proporción cada vez mayor de pacientes con VIH en Reino Unido. La auditoría mostró que los pacientes que recibieron cuidado en las clínicas más pequeñas (de menos de 50 pacientes) tuvieron una probabilidad semejante a la de los pacientes tratados en las clínicas más grandes (de más de 500 pacientes) de alcanzar una carga viral indetectable a los seis meses (88% frente a 84%).
Los datos demográficos al inicio no afectaron a los resultados virológicos a los seis meses, existiendo proporciones idénticas (74%) de pacientes de raza blanca y negra, hombres y mujeres que presentaron una carga viral indetectable en ese momento.
Los resultados a los seis meses tampoco se vieron influidos por la presencia de resistencia al inicio: el 75% de los pacientes cuyo virus no tenía resistencia al inicio tuvo una carga viral inferior a 50 copias/ml, al igual que el 75% de los pacientes cuyo virus presentaba resistencia al inicio. Los pacientes que no realizaron una prueba de resistencia fueron ligeramente menos propensos (72%) a presentar una carga viral indetectable tras seis meses de tratamiento.
Sin embargo, el grupo de investigadores descubrió que los pacientes con menores recuentos de células CD4 al inicio fueron menos propensos a presentar una carga viral indetectable tras seis meses. Aunque el 80% de los pacientes que iniciaron tratamiento con un recuento de células CD4 por encima de 200 células/mm3 presentó una carga viral inferior a 50 copias/ml, este porcentaje disminuyó al 70% de los pacientes que iniciaron tratamiento cuando su recuento de células CD4 estuvo por debajo de 100 células/mm3. En el caso de los pacientes que iniciaron tratamiento cuando su recuento de células CD4 estaba por debajo de 50 células/mm3, el porcentaje que logró una carga viral indetectable a los seis meses fue sólo del 65%.
Como reflejo de la cada vez mayor disponibilidad de fármacos antirretrovirales más fáciles de tomar, el equipo de investigadores descubrió que el 85% de los pacientes no había declarado problemas de adhesión, el 11%, algunos problemas y el 3%, problemas importantes.
La coinfección por hepatitis constituye una causa cada vez más importante de enfermedad y muerte en pacientes con VIH y las directrices británicas recomiendan que todos los pacientes reciban un seguimiento de la presencia de hepatitis B y C. La auditoría mostró que el 5% de los pacientes que iniciaron terapia antirretroviral estaba infectado por hepatitis B. Sin embargo, el 6% no realizó pruebas de hepatitis. Algunos fármacos antirretrovirales también presentan actividad frente a la hepatitis B, pero se recomienda usar esos fármacos en combinación para reducir el riesgo de que el virus de la hepatitis B desarrolle resistencias a los mismos. De cualquier modo, la auditoría mostró que la cuarta parte de los pacientes coinfectados por hepatitis B estaba tomando 3TC en su terapia antirretroviral sin tenofovir (que también tiene actividad frente a la hepatitis B) y, por tanto, se estaban arriesgando a que emergieran virus de la hepatitis B resistentes a fármacos.
Se encontró VHC en el 3% del 95% de los pacientes que se sometieron a la prueba.
En la auditoría se reveló que, en general, los pacientes están recibiendo un seguimiento adecuado, realizando el 46% de ellos pruebas de carga viral en las cuatro semanas de inicio de terapia, el 74%, en los 42 días y el 85%, en los 56 días. Sin embargo, existe la preocupación de que aproximadamente el 10% de los pacientes sólo realizó una carga viral en los seis primeros meses de tratamiento. Por el contrario, pareció que el 30% de los pacientes recibieron un seguimiento de su recuento de células CD4 y carga viral en más de tres ocasiones. El equipo de investigadores de la auditoría considera que esto podría ser un desaprovechamiento de recursos.
Referencia: Street E. Follow-up of cohort of patients starting treatment therapy from naive. British HIV Association Autumn Conference, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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