El inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido nevirapina (Viramune®) ha sido uno de los antirretrovirales sobre los que se han arrojado más datos contradictorios sobre su eficacia, seguridad y utilidad. En su origen, nevirapina fue considerado un fármaco cómodo y potente, aunque se crearon dudas sobre si era igual de sólido que efavirenz para hacer frente a cargas virales superiores a 100.000 copias/ml. Posteriormente, el estudio 2NN parecía destinado a equilibrar la percepción sobre ambos fármacos, pero ello no ha sido suficiente como para convencer a los expertos y que las recomendaciones oficiales, como las españolas, los situaran al mismo nivel de preferencia para una terapia inicial (véase la Sección Aprende de gTt).
Por otro lado, nevirapina se ha asociado en varios estudios con un aumento de la toxicidad hepática, particularmente en personas coinfectadas por VIH y VHC (hepatitis C). La reciente publicación de un estudio a cargo de un equipo canadiense insistía en que las personas coinfectadas no debían tomar nevirapina porque implicaba un aumento del riesgo de morbilidad y de mortalidad (véase Actualización en Tratamientos 24/08/07). Sin embargo, este análisis, según fuentes del fabricante de nevirapina Boehringer Ingelheim, presenta limitaciones como no incluir brazos de comparación con otros fármacos y permitir la inclusión de participantes con niveles de CD4 a los que es más probable una reacción hepática adversa, además de una cuestionable definición de hipersensibilidad al fármaco, entre otros.
Con todo, sigue habiendo, sobre todo en España, un número considerable de personas coinfectadas que toman nevirapina, por lo que continúa siendo necesario conocer qué alcance real tiene el eventual perjuicio de este antirretroviral sobre la función hepática.
Un nuevo estudio retrospectivo de tipo transversal, realizado por completo en España y presentado en la conferencia ICAAC que se celebró en Chicago, EE UU, la semana pasada, arroja datos contrarios a los mencionados, hasta el punto de que llega a la conclusión de que nevirapina era el medicamento para el VIH más beneficioso en términos de progresión de la fibrosis hepática en personas coinfectadas.
Juan Berenguer, del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, ha liderado un equipo que ha evaluado el efecto de la exposición de no análogos de nucleósidos y de inhibidores de la proteasa sobre la progresión de la fibrosis hepática en personas coinfectadas por VIH y VHC.
Para ello han examinado los datos y las biopsias hepáticas de 201 pacientes coinfectados consecutivos que habían adquirido el VIH por vía parenteral. Para el análisis estadístico se estableció un valor que determinara la relación entre el tiempo tomando ITINN/IP y el índice de progresión fibrótica (IPF, definido como la ratio entre el estadio de fibrosis y los años con infección por VHC) y otro valor para la relación entre el tiempo tomando ITINN/IP y el estadio de fibrosis.
La mediana de edad de los participantes fue de 39 años, el 76% eran varones, un 32% habían tenido SIDA con anterioridad y todos estaban recibiendo TARGA, con una mediana de seguimiento de 4,3 años. El grupo contó con un recuento mediano de CD4 de 460 células/mm3 y un 72,8% tenía una carga viral del VIH inferior a 50 copias/ml. El tiempo mediano estimado de infección por VHC fue de 21,3 años, y un 57% estaba infectado con el genotipo 1 del VHC. La distribución del grado de fibrosis hepática fue, según la puntuación Metavir, de 0,5% personas con grado F0; 37,1% con F1; 31,9% con F2; 18,8% con F3; y 11,7% con F4.
La siguiente tabla resume la asociación (cociente de probabilidad: OR [odds ratio]) entre el tiempo (años) tomando TARGA con estadio de fibrosis (marcando como referencia una puntuación Metavir igual o superior a F3) y con el IPF (marcando como referencia una ratio superior a 0,1).
|
F≤1 vs F≥3 |
F2 vs ≥F3 |
IPF ≤ 0,1 vs > 0,1 |
|
| Por año en |
OR (IC 95%) |
OR (IC 95%) |
OR (IC 95%) |
| TARGA |
1,32 (1,04-1,67) |
1,20 (0,95-1,53) |
1,31 (1,07-1,60) |
| IP |
1,24 (0,99-1,54) |
1,00 (0,79-1,26) |
1,14 (0,95-1,38) |
| ITINN |
1,64 (1,18-2,27) |
1,51 (1,08-2,10) |
1,33 (1,03-1,70) |
| Efavirenz |
1,54 (1,03-2,30) |
1,42 (0,94-2,16) |
1,18 (0,86-1,62) |
| Nevirapina |
1,72 (1,15-2,78) |
1,58 (1,06-2,37) |
1,44 (1,07-1,95) |
Según este análisis, la toma de TARGA redujo el IPF y el desarrollo de fibrosis y de cirrosis. En contraste con los resultados de otros estudios, en éste nevirapina fue el fármaco más beneficioso en relación con el grado de progresión de la fibrosis hepática, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Sí que lo fue la diferencia del conjunto de los no nucleósidos para los estadios menos avanzados (F≤1 vs F≥3: p=0,003). Hay que advertir sin embargo que hubo pocas personas que en el momento de la recogida de datos estuvieran tomando un IP potenciado por ritonavir, por lo que sería necesario reevaluar estos resultados con terapias más acordes a la práctica clínica actual.
Los investigadores españoles creen que las contradicciones que se derivan de los resultados de los diferentes estudios deberían abordarse con la realización de un ensayo prospectivo que evaluara los efectos de los diferentes agentes antirretrovirales sobre la progresión fibrótica en las personas coinfectadas por VIH y VHC.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: J Berenguer et al. Association Between Nevirapine Exposure and Reduced Liver Fibrosis Progression and Development of Bridging Fibrosis and Cirrhosis in HIV/HCV-Coinfected Patients. 47th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago, 2007. Abstract V-1385.
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