En un artículo publicado en la edición de junio de PLoS Medicine, el doctor David Holtgrave estima que un programa de realización de prueba y counselling del VIH que costase lo mismo que una prueba opt-out, pero altamente orientado a aquellas personas con mayor riesgo de VIH, detectaría casi el 75% de las personas con VIH sin diagnosticar en EE UU, ayudando a prevenir más de un tercio de todas las nuevas infecciones por VIH anuales y costaría sólo 59.000 dólares por infección evitada, frente al coste de casi un cuarto de millón de dólares por infección evitada con las pruebas tipo opt-out.
Sin embargo, un estudio aparte publicado en la edición 22 de junio de Morbidity and Mortality Weekly Report encontró algunas ventajas en las pruebas tipo opt-out. De las personas que dieron positivo después de que se les ofrecieran la realización de una prueba tipo opt-out en la sección de urgencias de un hospital, casi el 50% pertenecía a un grupo con un riesgo reconocido de VIH, pero permanecía sin diagnóstico.
¿Opt-out o prueba orientada?
En septiembre de 2006, los CDC recomendaron la realización de pruebas del VIH del tipo opt-out como parte del cuidado sanitario de rutina de todas las personas de edades entre 13 y 64 años. Para llegar a eliminar potenciales barreras a la realización de la prueba del VIH, los CDC también propusieron que dejara de ser necesaria la realización de counselling y de un consentimiento informado específico para la prueba del VIH. Sólo se ofrecerá counselling después de la prueba aquellas personas con alto riesgo de adquirir el VIH "de modo que el counselling no constituya una barrera para la realización rutinaria de la prueba".
Las recomendaciones de los CDC obtuvieron una respuesta dispar. Fueron bien recibidas por la Asociación Médica Americana, que manifestó su esperanza de que las pruebas tipo opt-out conducirían al diagnóstico temprano del VIH y ayudarían a detectar parte de los 250.000 personas con VIH sin diagnosticar que viven en EE UU. Sin embargo, otros se mostraron menos entusiastas. En particular, la Asociación Nacional de Personas con SIDA expresó su preocupación sobre los temas del consentimiento informado y el counselling. Realmente, los estudios patrocinados por los CDC han mostrado que el counselling basado en el usuario junto con la prueba del VIH puede reducir la incidencia de infecciones de transmisión sexual en una quinta parte.
El doctor Holtgrave señaló que ni los CDC, ni ninguna de las organizaciones que aprueban la realización de pruebas rutinarias tipo opt-out, han realizado ningún análisis para determinar los costes y consecuencias de esa política. Por tanto, desarrolló un modelo para estimar el impacto potencial de cuatro diferentes escenarios de prueba sobre:
- El número de infecciones sin diagnosticar detectadas.
- El número de infecciones evitadas anualmente.
- El coste por infección evitada.
Los cuatro escenarios examinados fueron:
- Las pruebas tipo opt-out recomendadas por los CDC.
- Las pruebas tipo opt-out conduciendo a mayores niveles de comportamientos de riesgo debido a la falta de counselling
- Las pruebas tipo opt-out acompañadas por la realización de counselling centrado en el usuario.
- El empleo de los recursos dedicados a las pruebas tipo opt-out para un programa de realización de prueba y counselling del VIH orientado a entornos donde existe una alta prevalencia del VIH.
El doctor Holtgrave estimó que la realización rutinaria de las pruebas tipo opt-out llevaría a que se examinara la presencia del VIH a 65,5 millones personas en el primer año. De las 250.000 personas en EE UU con VIH, pero desconocedoras de su infección, unas 56.000 serían diagnosticadas. Aproximadamente se evitarían 3.600 de las 40.000 infecciones incidentales por VIH que se producen cada año en EE UU. El programa costaría más de 864 millones de dólares, lo que supone un coste de 237.000 dólares por infección evitada.
El autor calculó que el no ofrecer counselling como parte de la realización de la prueba tipo opt-out, reduce el número de infecciones evitadas en más de 500 e implica que el coste por infección prevenida aumentaría a más de 280.000 dólares.
Aunque ofrecer counselling centrado en el cliente como parte de la realización de prueba tipo opt-out aumentaría los costes anuales del programa a más de 1.419 millones de dólares, prevendría otras 1.700 infecciones, arrojando un coste de 269.000 dólares por infección evitada,
Sin embargo, el programa con más éxito con diferencia sería el que empleara fondos adicionales para realizar pruebas del VIH dirigidas a la población con más riesgo de VIH. El doctor Holtgrave calculó que un programa similar conduciría al diagnóstico de más de 188.000 de las 250.000 personas con VIH sin diagnosticar en EE UU, prevendría 12.000 de las 40.000 nuevas infecciones anuales en dicho país y sólo costaría 59.000 dólares por infección evitada. Incluso si la prevalencia de VIH fuese un número tan bajo como el 0,3% y no hubiera beneficio con el counselling, los programas de realización de prueba orientados seguían siendo preferibles a la prueba tipo opt-out sin counselling.
"Si se pudiera contar con 864,2 millones de dólares para un programa de realización de prueba o un programa de realización de counselling y prueba, parece que la mejor inversión sería un programa altamente orientado. Esta estrategia de realización de prueba podría identificar más o menos a la tercera parte de las personas en EE UU que no son conscientes de que viven con VIH y prevendría aproximadamente el 36,4% de las infecciones por VIH", concluye el doctor Holtgrave.
Pruebas tipo opt-out en departamentos de urgencias
Sin embargo, un estudio aparte publicado en la edición 22 de junio de Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) encontró que el 1% de los pacientes a los que se le ofreció una prueba rutinaria del VIH tipo opt-out cuando acudieron al departamento de urgencias del hospital, dieron positivo al VIH. El estudio incluyó tres hospitales, uno en los Ángeles, otro en Nueva York y otro en Oakland, California. Entre principios de 2005 y primavera de 2006, se les ofreció la prueba del VIH a 19.500 pacientes. Todos declararon no tener VIH o no estar seguros de su estado serológico. Un total de 9.365 pacientes aceptó realizar una prueba rápida del VIH y de ellos, 97 dieron positivo. A continuación, casi todos (85, 88%) pasaron a recibir cuidado del VIH.
Casi la mitad de las personas diagnosticadas de VIH después de una prueba rutinaria en urgencias no pertenecía a un grupo con alto riesgo reconocido de VIH.
La misma edición de MMWR contiene un estudio que examina la realización de pruebas del VIH orientadas a hombres de minorías raciales y étnicas en eventos de orgullo gay en Estados Unidos. Un total de 133 hombres realizó pruebas rápidas del VIH en 11 eventos distintos y 8 (6%) dieron positivo.
Referencia: Holtgrave DR. Costs and consequences of the US Centers for Disease Control and Prevention’s recommendations on opt-out HIV testing. PloS Medicine 4: 1011 – 1018, 2007.
Telzak EE et al. Rapid HIV testing in emergency departments – three US sites, January 2005 – March 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report 56: 597 – 601, 2007.
Dowling T et al. Rapid HIV testing among racial/ethnic minority men at gay pride events – nine US cities, 2004 – 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report 56: 602 – 604, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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