El estudio contó con 700 personas que recibieron tratamiento para la tuberculosis en San Francisco entre 1990 y 2001. El equipo de investigadores descubrió que los únicos factores relacionados con el rebrote de tuberculosis entre pacientes con VIH fueron una menor duración del tratamiento para la tuberculosis y haber recibido un régimen de fármacos antituberculosos con dosis intermitente. Las personas con VIH que recibieron terapia antirretroviral de gran actividad durante su tratamiento para la tuberculosis fueron significativamente menos propensas a sufrir una recaída, tuvieron una respuesta más rápida a la terapia antituberculosis y experimentaron menos efectos secundarios relacionados con el tratamiento para la tuberculosis.
El tratamiento estándar para tuberculosis sensible a fármacos consiste en un régimen de terapia de seis meses basado en rifamicina. Durante los primeros dos meses, generalmente se prescribe una combinación de cuatro fármacos antituberculosos, prolongándose el tratamiento durante otros cuatro meses con dos fármacos.
Los ensayos clínicos sugieren que este régimen de terapia de seis meses es igual de eficaz en personas con VIH y sin VIH y, como resultado, las directrices de tratamiento reconocen este régimen para todas las personas con tuberculosis sensible a los fármacos, independientemente de su estado de infección al VIH.
Un equipo de investigadores de San Francisco (EE UU) quiso determinar el resultado de este régimen de tratamiento en pacientes con y sin VIH con resultados positivos de cultivo de tuberculosis. Por consiguiente, se realizó un análisis retrospectivo que implicó a 700 pacientes tratados de tuberculosis en la ciudad entre 1990 y 2001. Un total de 264 (38%) de esas personas tenía VIH, 315 (45%) no tenían VIH y 121 (17%) tenían un estado desconocido respecto al VIH. Una revisión de los registros médicos de los pacientes de estado serológico al VIH desconocido convenció al equipo de investigadores de que estas personas tenían un riesgo bajo de VIH y por tanto, fueron incluidos junto con los pacientes de VIH en sus análisis.
Se consideró que los pacientes estaban curados si completaban su tratamiento, sus cultivos pasaban a dar negativo y sus síntomas se resolvían. La recaída fue definida como un segundo episodio de tuberculosis después de completar el tratamiento. Se realizó el genotipo de los cultivos para determinar si los pacientes estaban experimentando un rebrote de su episodio inicial de la infección o si habían sido reinfectados. El genotipado mostró que todos los pacientes del estudio que tuvieron un episodio recurrente de tuberculosis estaban experimentando un rebrote de su infección inicial.
Se proporcionó terapia directamente observada a la mayoría de los pacientes y los que recibieron terapia una, dos o tres veces a la semana fueron definidos como receptores de terapia intermitente, mientras que aquellos que recibieron fármacos antituberculosos cinco o siete días a la semana fueron catalogados como receptores de tratamiento diario.
En el caso de los pacientes con VIH, también se reunió información sobre el uso de terapia antirretroviral de gran actividad. Se prescribió rifabutina en lugar de rifampicina en el caso de pacientes que tomaban tratamiento anti-VIH.
El equipo de investigadores señaló que los pacientes con VIH fueron significativamente más propensos que los pacientes sin VIH a recibir más de seis meses de terapia antituberculosis (diez meses, frente a ocho meses, p<0,001). De cualquier modo, el 7% de los pacientes con VIH (13 de 196) que completaron tratamiento experimentaron una recaída de la tuberculosis frente a sólo el 1% (3 de 362) de los pacientes sin VIH. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001).
Dado que los pacientes con VIH tuvieron características tanto clínicas como sociodemográficas que podrían haber afectado al resultado de la terapia para la tuberculosis, el equipo de investigadores realizó un análisis en más profundidad para controlar estos factores potencialmente desorientadores. Estos análisis mostraron que tener VIH estuvo relacionado de forma independiente con un riesgo de reaparición de tuberculosis (p=0,003). El único otro factor significativamente relacionado con la recaída fue recibir tratamiento intermitente en oposición al tratamiento diario (p=0,004).
En general, 85 pacientes con VIH murieron mientras tomaban terapia antituberculosis o en los doce meses siguientes a su término. En comparación, se produjeron 27 muertes en el grupo de pacientes sin VIH. El equipo de investigadores calculó que los pacientes con VIH tuvieron un riesgo relativo (RR) de muerte de 5,19 en comparación con los pacientes sin VIH, una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001).
Los pacientes con VIH que recibieron terapia anti-VIH de gran actividad durante el curso de su terapia para la tuberculosis se vieron protegidos frente a la muerte (p=0,01). Además, los pacientes que tomaron una terapia eficaz contra el VIH convirtieron sus cultivos más rápidamente (una mediana de 5 semanas frente a 9 semanas, p=0,03). Los autores también señalaron que ninguno de los trece pacientes con VIH que sufrieron un rebrote de tuberculosis estaba tomando terapia antirretroviral de gran actividad.
Un porcentaje significativamente mayor de pacientes con VIH que de pacientes sin VIH experimentó efectos secundarios provocados por los fármacos antituberculosos (21% frente a 12%; p<0,005). Sin embargo, el tratamiento del VIH durante la terapia para la tuberculosis no estuvo relacionado con un mayor riesgo de efectos secundarios.
A continuación, el equipo de investigadores restringió su análisis a los pacientes con VIH. Querían comprobar si la duración de la terapia para la tuberculosis en esos pacientes estaba relacionada con el riesgo de recaída. Se descubrió una tasa significativamente mayor de recaída entre aquellos pacientes que recibieron seis meses de terapia (24 por 100 persona-años, cinco casos de 33), frente a la de aquellos que recibieron una duración del tratamiento más larga (7 por 100 persona-años, ocho casos de 163; p=0,04).
El análisis multivariable mostró que recibir seis meses de terapia de tuberculosis (p=0,02) y una dosis intermitente (p=0,004) estuvieron significativamente relacionados con la recaída en pacientes con VIH.
“Hemos mostrado que los pacientes con VIH con tuberculosis son significativamente más propensos a recaer tras completar un régimen basado en rifamicina que los pacientes sin VIH/de estado serológico desconocido”, escriben los autores.
Y añaden: “Hemos mostrado también que la duración del tratamiento para la tuberculosis y la dosificación intermitente constituyeron sólidos factores de predicción independientes de recaída en pacientes con VIH”. Sugieren que su hallazgo de que seis meses de terapia para la tuberculosis está relacionada con un mayor riesgo de recaída es “nuevo”.
“Que sepamos, no existe literatura médica respecto a la existencia de un vínculo potencial entre recibir TARGA [terapia antirretroviral de gran actividad] y un menor riesgo de recaída de tuberculosis”, comentan.
Existen interacciones potenciales entre fármacos antirretrovirales y antituberculosos, así como un riesgo de enfermedad de restauración inmunológica si se emplean juntas las dos terapias. Debido a esto, las directrices de tratamiento recomiendan retrasar el inicio de la terapia del VIH hasta que se haya completado el tratamiento de la tuberculosis en pacientes con recuentos mayores de células CD4, o del inicio de la terapia del VIH tras dos meses de tratamiento de tuberculosis en pacientes con recuentos menores de células CD4. El equipo de investigadores reconoce estas recomendaciones, pero escribe: “Nuestros resultados… proporcionan indicios convincentes que justifican el inicio de TARGA durante el tratamiento de la tuberculosis en determinados pacientes”.
Un artículo editorial en el mismo número señala que, dada la emergencia de tuberculosis ampliamente resistente a fármacos (XDR-TB) “parece oportuno realizar una reevaluación crítica” de las estrategias de tratamiento que recomiendan una duración similar de la terapia para la tuberculosis independientemente del estado serológico al VIH de los pacientes.
Referencia: Nahid P et al. Treatment outcomes of patients with HIV and tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 175: 1199 – 1206, 2007.
Perlman DC et al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected patients: we need to know more. Am J Respir Crit Care Med 175: 1102 – 1103, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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