Numerosos estudios previos han descubierto que la infección por VHS-2 tanto crónica como recientemente adquirida constituye un factor importante, tanto a escala poblacional como individual, de aumento del riesgo de adquirir VIH. Registrado este hecho por primera vez entre hombres gay y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) en San Francisco (EE UU) a principio de los años 80, estudios más recientes de Suráfrica y la India han sugerido que las mujeres en entornos del mundo en desarrollo se encuentran también en una situación de más riesgo.
Otros estudios han descubierto riesgos similares para otras infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo un reciente informe de Kenia sobre el papel del Trichomonas vaginalis y un informe surafricano de 2005 sobre el papel de la vaginosis bacteriana (VB).
Un equipo de investigadores de Estados Unidos y Tanzania había realizado previamente un estudio transversal para determinar los factores de riesgo de comportamiento y biológicos para el VIH y otras ITS entre trabajadoras de bar y hotel en Moshi, una bulliciosa ciudad situada bajo el Monte Kilimanjaro en Tanzania. Sin embargo, no se obtuvieron estimaciones precisas de la incidencia del VIH y el papel del VHS-2 y otras ITS. En consecuencia, el grupo de investigadores realizó un estudio prospectivo de cohorte entre trabajadoras de bar y hotel entre diciembre de 2002 y noviembre de 2003.
Incidencia del VIH-1
De las 1.050 mujeres inscritas, 1.044 (99,4%) proporcionaron muestras sanguíneas al inicio para realizar la prueba de anticuerpos del VIH y se descubrió que 199 (19,1%) ya tenían VIH. De las 845 mujeres sin VIH al inicio, 156 no volvieron para realizar sus visitas de seguimiento y, consiguientemente, la muestra final para este análisis fue de 689 mujeres. Todas ellas fueron monitorizadas cada tres meses durante una mediana de algo más de un año. Durante el periodo de seguimiento, hubo 32 seroconversiones al VIH, una tasa general de incidencia de 4,6 por 100 persona-años en riesgo; IC95%: 3,0-6,2/100 persona-años en riesgo.
En el análisis univariable sin ajustes, se vio que varios factores demográficos y/o de comportamiento (incluyendo educación no formal y un embarazo previo) aumentaron el riesgo de seroconversión. Sin embargo, la edad, el estado civil, el consumo de alcohol, la duración del trabajo en el bar/hotel no estuvieron relacionados con la infección por VIH. Además, aunque, como cabría esperar, el riesgo de adquisición del VIH estuvo relacionado con un mayor número de parejas sexuales al inicio y durante el seguimiento, se encontró que en los análisis multivariables ninguno de los factores anteriores fue significativo.
El papel de las ITS
La prevalencia inicial de ITS entre este grupo de mujeres en alto riesgo fue muy elevada. Más de la mitad de las mujeres (51,2%) tenían VHS-2, el 28% tenía vaginosis bacteriana, el 20% fue diagnosticada de candidiasis (“hongos”), el 7,5% tenía tricomoniasis, el 5,1% tenía clamidia y el 1% tenía sífilis activa. Aunque la prevalencia de vaginosis bacteriana permaneció estable durante el periodo de seguimiento, las tasas de candidiasis y sífilis activa aumentaron y las de tricomoniasis y clamidia descendieron.
En el análisis univariable, se observó un mayor riesgo de infección por VIH entre las mujeres sin vaginosis bacteriana no ulcerosa y clamidia al inicio y entre las mujeres con enfermedad genital ulcerosa (especialmente las ITS ulcerosas VHS-2 y sífilis) durante el seguimiento.
Tras ajustar para otros factores de riesgo en un análisis multivariable, se observó el mayor riesgo en mujeres con infección VHS-2 reciente (cociente de riesgo ajustado [CRA] 5,5; IC95%: 1,2-25,4); seguido por mujeres con clamidia al inicio (CR 5,2; IC95% : 1,9-14,4); mujeres con VHS-2 al inicio (CR 4,3; IC95%: 1,5-12,4); mujeres con un historial de enfermedades genitales ulcerosas durante el seguimiento (CR 2,7; IC95%: 1,7-6,1) y mujeres con vaginosis bacteriana o cambios graves en la flora vaginal al inicio (CR 2,1; IC95%: 1,0-4,3).
El equipo de investigadores señala que “la prevalencia e incidencia de las infecciones por VHS-2 constituyeron los factores de riesgo más sólidos de adquirir VIH-1. Las mujeres con infecciones por VHS-2 prevalentes tuvieron un riesgo cuatro veces superior de adquirir VIH-1, mientras que el riesgo relacionado con infecciones incidentales fue incluso mayor. Estimamos que el ~63% de la incidencia de VIH-1 fue atribuido a infecciones prevalentes por VHS-2”.
Indicios abrumadores
En un artículo editorial que acompaña al estudio, Lawrence Corey de la Universidad de Wahshington, Seattle (EE UU), argumenta que este estudio se suma a los crecientes indicios que sugieren una interacción entre VHS-2 y adquisición de VIH.
Señala que los estudios recientes han ayudado a entender los “mecanismos biológicos subyacentes mediante los cuales el VHS-2 se convierte en un factor plausible de un mayor riesgo de adquirir VIH-1”. Esto incluye comprender que “las reactivaciones subclínicas de la mucosa genital se producen en ~90% de las mujeres con VHS-2 y el 80% de los hombres con VHS-2, que tales reactivaciones son comunes (20% de los días con muestreo diario) y que estos “episodios de excreción” están relacionados con ulceraciones microscópicas y la afluencia de células T CD4 activadas a la región ulcerada”.
Este estudio que, afirma, muestra un “riesgo incluso mayor entre el VHS-2 incidental y la adquisición del VIH… puede explicarse por las tasas incluso mayores de reactivación subclínica (35%–40% de los días) en la infección temprana por VHS-2 frente a una más crónica”.
Señala que es especialmente preocupante “la prevalencia mucho mayor de VHS-2” en comparación con la de otras ITS ulcerosas. Esta “alta seroprevalencia del VHS-2, junto con la alta frecuencia de reactivación en las personas con VHS-2, ocasiona frecuentes roturas de la mucosa que pueden influir sobre la adquisición de una infección de transmisión sexual (ITS) como el VIH, incluso una que tenga tasas relativamente bajas de transmisión sobre la base de un contacto sexual”
Son necesarias intervenciones eficaces, aunque “resultan difíciles”
Los autores del estudio concluyen afirmando que sus datos “confirman que las trabajadoras de hotel/bar [en Tanzania] se encuentran en mayor riesgo de adquirir VIH-1 y resaltan la necesidad de realizar intervenciones eficaces en esta población”, haciéndose eco de llamamientos realizados este mismo año por un equipo de investigadores franceses y británicos en New England Journal of Medicine.
Lawrence Corey afirma que “la respuesta es simple, se necesitan vacunas eficaces tanto para VIH como para VHS-2”. Sin embargo, concluye, “definir la solución es fácil, resolver la realidad científica de estos temas, no obstante, está resultando difícil”.
Referencias: Kapiga SH et al. The role of herpes simplex virus type 2 and other genital infections in the acquisition of HIV-1 among high-risk women in Northern Tanzania. JID 195 (May 1), 2007.
Corey L. Herpes simplex virus type 2 and HIV-1: the dialogue between the 2 organisms continues. JID 195 (May 1), 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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