En países africanos con un problema creciente de VIH/SIDA, las coinfecciones por helmintos y protozoos parásitos son habituales y suponen una morbilidad sustancial en aquellas personas que viven con SIDA (PVS). Durante mucho tiempo ha existido la preocupación de que las coinfecciones por helmintos en PVS podrían hacer pasar la respuesta de linfocitos T CD4 de una respuesta Th1 a Th2 y provocar una activación inmunológica crónica. Estos efectos podrían no sólo combinarse para exacerbar la virulencia de ambas infecciones, sino que podrían aumentar también el riesgo de transmisión del VIH a parejas sexuales o bebés nonatos.
A pesar de estas preocupaciones, el efecto de las coinfecciones por VIH/helmintos sobre la epidemiología de la infección por VIH sigue sin estar clara. Estudios del efecto del tratamiento antihelmíntico sobre las cargas virales del VIH han arrojado resultados contradictorios, algunos mostraron una reducción mientras que otros no.
Frente a estos antecedentes, un equipo de investigadores de Malaui y EE UU investigó la prevalencia de las infecciones parasitarias entéricas y urinarias en adultos de Malaui, estimó la prevalencia de las infecciones parasitarias específicas para el estado de infección del VIH y estudió el efecto del tratamiento antiparasitario sobre los niveles de ARN del VIH entre los pacientes con VIH sin experiencia en tratamiento.
El estudio tuvo lugar en Lilongwe, Malaui. Se inscribieron aquellas personas que acudían a los servicios de counselling y pruebas del VIH o pacientes externos de las clínicas del Hospital Central de Kamuzu. En la inscripción, los pacientes recibieron counselling sobre el VIH y las pruebas incluyeron mediciones de la carga viral, se recogieron muestras fecales y de orina para realizar exámenes parasitológicos y se completó un cuestionario demográfico y clínico.
Una semana después de la inscripción, todos los pacientes volvieron a recibir tratamiento para las infecciones específicas identificadas. Los pacientes con VIH y aquéllos coinfectados por parásitos volvieron 4 semanas después del tratamiento. Se tomaron de nuevo muestras sanguíneas, así como muestras fecales y de orina para examen parasitológico para determinar el éxito del tratamiento y se completó un cuestionario.
El diagnóstico del VIH estuvo basado en dos pruebas rápidas y se realizó una tercera prueba (ELISA del VIH) si las dos pruebas anteriores arrojaban resultados discordantes. Se realizaron medidas de los niveles de ARN del VIH y de recuentos de CD4 así como exámenes en búsqueda de huevos de helmintos y otros patógenos mediante procedimientos estándar. La esquistosomiasis fue definida como una infección por Schistosoma manoni o Schistosoma hematobium, mientras que el término “helminto” fue empleado para designar tanto esquistosomiasis como otros geohelmintos (parásitos nemátodos transmitidos a través del suelo). El tratamiento de infecciones específicas de helmintos o protozoos se realizó de acuerdo a las directrices nacionales.
De los 389 pacientes, 266 (el 68%) tenían infección por VIH, las PVS fueron más propensas a ser mujeres (76% frente a 49 %; p<0,001) y de mayor edad (mediana de edad de 32 frente a 26 años; p<0,001). La mayoría de los pacientes empleaba agua del grifo (75 %) y un pozo negro como letrina (90%), aunque estos factores fueron comparables entre los pacientes con VIH y sin VIH.
Al inicio, el 43% de todos los pacientes (167/389) mostró indicios de al menos una infección parasitaria. Entre los pacientes con parásitos, la mayoría (70%) tenía una única infección, mientras que se observaron infecciones dobles y múltiples por 3-4 parásitos en el 25% y 6% de los casos, respectivamente. La infección helmíntica más habitual en la población del estudio fue por uncinaria.
En general, los pacientes sin VIH fueron significativamente más propensos a tener al menos una infección por parásitos, incluyendo helmintos, geohelmintos, esquistosomiasis, uncinaria o infección mixta en comparación con los pacientes con VIH. La prevalencia de infecciones por protozoos tanto patógenos como no patógenos fue comparable para el estado de infección por VIH.
Se dispuso de los niveles de ARN del VIH y los recuentos de CD4 al inicio para 264 pacientes. Es significativo que los niveles de ARN del VIH en pacientes con sin coinfecciones parasitarias fueron comparables (mediana 4,89 frente a 4,92 log10 copias/ml; p=0,95). Los niveles de ARN del VIH fueron también comparables por tipo de infección parasitaria.
Se observaron menores recuentos de CD4 en pacientes sin una coinfección helmíntica o protozoica. La mediana de recuentos de CD4 en pacientes con y sin infecciones helmínticas fueron 235 (rango intercuartil 110-392) y 320 (rango intercuartil 251-558) células/mm3, respectivamente (p<0,001). Los recuentos de CD4 en pacientes con y sin infecciones por protozoos fueron 235 (rango intercuartil 122-358) y 310 (rango intercuartil 173-493) células/mm3, respectivamente (p=0,002).
Entre los 73 pacientes con VIH que tuvieron al menos una infección patógena parasitaria, 71 recibieron tratamiento y 63 regresaron para una evaluación de seguimiento. Se dispuso de los niveles de ARN del VIH al inicio y después de cuatro semanas de tratamiento para 57 pacientes (80%) y fueron comparables (4,98 frente a 4,86 log10 copias/ml; p=0,89). Incluso cuando el análisis se restringió a pacientes sin indicios de infección parasitaria durante el periodo de seguimiento más allá de 4 semanas, los niveles de ARN del VIH al inicio y después del tratamiento siguieron siendo similares. No hubo cambios significativos en el nivel de ARN del VIH por el tipo de infección parasitaria, sexo, edad o recuento de CD4 al inicio.
Hosseinipour y colaboradores señalan las principales limitaciones del estudio. En primer lugar, las cargas de gusanos no fueron cuantificadas. Las cargas de gusanos más ligeros podrían no causar la activación inmunológica o un cambio Th1/Th2 que sea suficientemente significativo como para influir sobre la replicación del VIH. En segundo lugar, otras infecciones coendémicas como malaria y tuberculosis no fueron investigadas a pesar de que tienen un efecto sobre los niveles de ARN del VIH. En tercer lugar, las pruebas de tinción de muestras fecales pueden haber subestimado la prevalencia de parásitos helmintos, habría sido ideal una técnica más sensible de detección de antígenos.
A pesar de estas limitaciones, estos hallazgos tienen importantes implicaciones políticas. Podría no estar justificada la eliminación de los gusanos en personas que viven con SIDA ya que este estudio y otros como él no ofrecen ningún indicio irrebatible de que el tratamiento antihelmíntico tenga impacto sobre la transmisión del VIH o la progresión de la infección. Pero, ¿podría ser relevante una política de retención del tratamiento antihelmíntico para pacientes con VIH en todos los países africanos?
Podría ser necesario realizar un metaanálisis de todos los estudios que hasta ahora han examinado el efecto de las coinfecciones helmínticas y tratamiento antihelmíntico sobre los niveles de ARN del VIH. Es posible que las distintas sedes de estudio puedan tener distintas especies geohelmínticas predominantes y cargas de gusanos. Es posible que algunos geohelmintos puedan ejercer un efecto más desfavorable sobre las cargas virales en PVS que otros. Podría ser también que los protocolos de estudio de tales estudios en el futuro necesiten ser estandarizados si sus resultados van a servir para informar la política de tratamiento antihelmíntico para PVS en África.
Referencia: Hosseinipour M et al. HIV and parasitic infection and the effect of treatment among adult outpatients in Malawi. J infect Dis 195: 1278-1282, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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