Se ha sugerido previamente el empleo de aciclovir como ayuda a la prevención del VIH debido a que la coinfección por herpes, especialmente si es sintomática, parece aumentar entre 2 y 5 veces el riesgo tanto de adquirir como de transmitir el VIH.
Un estudio presentado originalmente en la CROI del año pasado, empleando el fármaco relacionado valaciclovir, había producido un descenso de 0,5 log (tres veces) de la carga viral en plasma en mujeres africanas (véase Nagot). Se esperaba que el tratamiento supresor del VHS tuviera un efecto similar sobre la carga viral en el fluido vaginal.
En la CROI de este año, un estudio tailandés (Dunne) en el que se suministró aciclovir a mujeres coinfectadas por VIH y VHS-2, mostró un descenso de 0,44 log (aproximadamente 2,8 veces) de la carga viral del VIH en las secreciones cervicovaginales. Esto fue estadísticamente significativo aunque, tal y como comentó una persona que hizo una pregunta, no supera en mucho el límite de sensibilidad de 0,3log de la mayoría de las pruebas de carga viral.
Sin embargo, un estudio surafricano (Delan) sólo arrojó una media de descenso de 0,12 log (11%) en la carga viral vaginal, que no fue estadísticamente significativo, aunque produjo un descenso medio de 0,37 log (2-4 veces) de la carga viral del VIH en plasma y también redujo de forma significativa el número de visitas en las que las mujeres excretaron cantidades detectables de VIH en el fluido vaginal, que puede ser una medida más útil de su capacidad de infección.
El estudio tailandés consistió en un estudio transversal de reparto aleatorio a doble ciego con control con placebo. Lo que significa es que de las 76 mujeres inscritas, a 34 se les administró un mes de aciclovir dos veces al día (800mg) y, después de un mes de “limpieza” sin tratamiento, se les administró un mes con una pastilla placebo. Las otras 33 mujeres recibieron primero la pastilla de placebo, luego el periodo de descanso y después, aciclovir.
Se obtuvieron muestras de lavado cervicovaginal (LCV) de las mujeres inscritas al inicio y en las visitas semanales durante tres meses. La prueba de carga vira empleada para las muestras de LCV podía detectar una carga viral con un umbral de hasta tres copias de VIH por ml.
Las mujeres tenían edades entre 18 y 49 años, siendo la edad media de 33, y habían sido diagnosticadas de VIH hacía una media de 4,6 años. Ninguna estaba tomando antirretrovirales. Todas tenían recuentos de células CD4 superiores a 200 células/mm3, con un recuento medio de 366 células/mm3. Su carga viral media en plasma fue de 40.000 copias/ml y su carga viral media en LCV fue bastante baja, 63 copias/ml, aunque ésta varió desde indetectable hasta 12.500 copias/ml. Tres cuartas partes de las mujeres tuvieron carga viral detectable en LCV al inicio, aunque sólo 2 (3%) tuvieron excreción de VHS detectable al inicio.
No obstante, durante el estudio, tres mujeres requirieron terapia con aciclovir para tratar enfermedad por úlcera genital.
Un tercio de las mujeres no presentó cambios en su carga viral en LCV mientras estuvieron tomando aciclovir, aunque se trató principalmente de mujeres que tenían niveles indetectables en el momento de entrar en el estudio. Treinta y cuatro mujeres (el 55% de las que completaron el estudio) presentaron una reducción promedio de su carga viral en LCV de 0,44 log (2,75 veces). Seis mujeres realmente presentaron un aumento de su carga viral en LCV mientras recibieron aciclovir.
Sin embargo, las 34 mujeres (55% de las que completaron el estudio) cuyas cargas virales disminuyeron tuvieron una reducción en su carga viral en LCV de 0,44 log (2,75 veces) de promedio.
Al ser preguntada, la investigadora Eileen Dunne declaró que durante el estudio no se midieron las cargas virales en plasma por lo que no pudieron relacionarse con la carga viral en LCV, aunque esto se haría de forma retrospectiva. También se le preguntó si este relativamente modesto descenso de las cargas virales en LCV que fueron principalmente bajas en principio tendría gran impacto sobre la transmisibilidad del VIH. Afirmó que el impacto de la terapia con aciclovir sobre la transmisión del VIH podría ser mayor en aquellas mujeres que tenían lesiones sintomáticas de VHS, especialmente si se administra en combinación con terapia antirretroviral.
En el estudio surafricano, a 269 mujeres se les asignó de forma aleatoria bien 400mg de aciclovir (a 151 mujeres) o un placebo (148 mujeres) durante tres meses. Las mujeres con úlceras genitales u otros motivos para recibir terapia abierta con aciclovir fueron excluidas del estudio, aunque en las preguntas posteriores, quedó claro que unas pocas mujeres habían recibido terapia episódica para tratar úlceras genitales durante el ensayo. La investigadora Sinead Delany afirmó que no observó números sustanciales de mujeres que volvieran para terapia episódica en el brazo de placebo, pero esto podría haber afectado ligeramente a los resultados.
Las mujeres proporcionaron pruebas sanguíneas y frotis vaginales al final del primer, segundo y tercer mes.
La media de edad de las mujeres fue de 32 años y el tiempo promedio desde el diagnóstico de VIH fue de algo más de un año. El recuento de CD4 en el brazo de aciclovir fue de 446 células/mm3 (mujeres con recuentos de CD4 inferiores a 250 células/mm3 fueron excluidas del estudio). La carga viral media de VIH en plasma fue de 12.500 copias/ml. Un total de 107 mujeres en el brazo de aciclovir y 104 en el brazo de placebo excretaron vaginalmente cantidades detectables de VHS-2 al inicio de estudio.
La carga viral vaginal en las mujeres con aciclovir fue de sólo 0,12 log (11%) menor que en el grupo de mujeres que tomaba placebo y esto no tuvo significación estadística (p=0,3).
Sin embargo, con aciclovir algunas mujeres menos excretaron cantidades detectables de VIH vaginal en cada visita (23% frente al 30%) y hubo una reducción estadísticamente significativa del 44% en el número de veces que las mujeres excretaron VIH detectable durante sus tres visitas de seguimiento. Más mujeres que recibían aciclovir no excretaron VIH en ninguna visita que en el caso de mujeres con placebo.
También se produjo una reducción estadísticamente significativa de 0,37 log (42%) en la carga viral en plasma entre las mujeres con aciclovir. La carga viral en plasma de las mujeres con aciclovir fue de 4.700 copias/ml y en las mujeres que tomaban placebo, de 8.300 copias/ml.
La excreción genital del VHS-2 se redujo de forma estadísticamente significativa en un 58%.
Delany afirmó que su estudio proporcionó “un débil indicio de efecto general sobre la carga viral del VIH en el tracto genital… pero indicios más firmes de una reducción en la frecuencia de la excreción”.
Referencias: Nagot N et al. Reduction of HIV-1 RNA levels with therapy to suppress herpes simplex virus. N Engl J Med 356 (8): 790-799, 2007.
Dunne E et al. The effect of suppressive aciclovir therapy on HIV cervicovaginal shedding in HIV- and HSV-2-infected women, Chiang Rai, Thailand. Fourteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Los Angeles, abstract 30, 2007.
Delany S et al. Impact of HSV-2 suppressive therapy on genital and plasma HIV-1 RNA in HIV-1 and HSV-2 seropositive women not taking ART: a randomised, placebo-controlled trial in Johannesburg, South Africa. Fourteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Los Angeles, abstract 154LB, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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