En contraste con el estudio SMART, que sugiere que las interrupciones de tratamiento basadas en recuentos de células CD4 son peligrosas, el estudio Staccato mostró tasas similares de fracaso de tratamiento y complicaciones en pacientes a los que de forma aleatoria se les asignó terapia continua o intermitente basada en el recuento de células CD4.
Ciertas diferencias entre los estudios SMART y Staccato podrían explicar sus conclusiones opuestas, incluyendo el criterio para iniciar e interrumpir el tratamiento del VIH en los grupos de tratamiento intermitente, la naturaleza de las poblaciones del estudio, la exposición previa a tratamiento, y la elección de los regímenes de fármacos. El ochenta por ciento de los 430 pacientes del estudio Staccato provenían de Tailandia.
En general, el 80% de los pacientes en el estudio Staccato tomaron saquinavir (Invirase) potenciado con ritonavir (Norvir) junto con dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIN). Éstos fueron d4T (estavudina, Zerit) y ddI (didanosina, VidexEC) o tenofovir (Viread) y 3TC (lamivudina, Epivir).
El resto de los pacientes tomó tratamiento combinado basado en otros inhibidores de la proteasa [IP] (4%) o inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN; 14%), o tomaron un régimen triple de ITIN (2%).
En Denver, el grupo de investigadores de Staccato reveló los resultados de un análisis genético de VIH aislado de 139 pacientes. Todos fueron considerados como en situación de riesgo de que el VIH desarrolle mutaciones de resistencia, ya que habían tenido dos o más interrupciones de tratamiento o su carga viral estaba por encima de las 500 copias/ml a pesar de estar en tratamiento.
En 128 (92%) de los pacientes, no se observaron mutaciones de resistencia en los genes de proteasa o transcriptasa inversa del VIH.
Entre los 111 pacientes que habían tenido dos o más interrupciones de tratamiento, siete (6%) de las muestras analizadas contenían mutaciones de resistencia. Todas ellas incluían la mutación M184V en el gen de la transcriptasa inversa. Esto confiere al VIH resistencia a 3TC (lamivudine, Epivir).
De las 28 muestras de pacientes con cargas virales por encima de las 500 copias/ml, cuatro (14%) contenían mutaciones de resistencia. Tres de ellas eran M184V y una de esas muestras tenía también la mutación K103N, asociada a resistencia a ITINN. El cuarto virus resistente contenía dos mutaciones en el gen de la proteasa (M36I y M46I), que podría conducir a resistencia al inhibidor de la proteasa indinavir (Crixivan).
No se presentaron detalles sobre los fármacos tomados por cada paciente individual con VIH con resistencia detectable. No obstante, los investigadores mostraron resultados de un análisis que no pudo detectar ninguna diferencia significativa en el riesgo de desarrollar mutaciones de resistencia entre pacientes que tomaron ITINN y los que tomaron saquinavir potenciado por ritonavir. Los pacientes que tomaron un tratamiento triple de ITIN fueron más propensos a que el VIH desarrollara resistencia a esos fármacos, lo que confirma conclusiones de estudios previos.
“Se produjeron pocas mutaciones de resistencia durante las interrupciones estructuradas de tratamiento”, concluyeron los autores del estudio. “En contraste con otros estudios, en donde la resistencia fue observada con más frecuencia, la mayoría de los pacientes en el estudio Staccato fueron tratados con un inhibidor de la proteasa potenciado, y la duración de la terapia antirretroviral de gran actividad [TARGA] antes de las interrupciones estructuradas de tratamiento fue relativamente corta.”
La baja incidencia de mutaciones de resistencia quizá esté ligada a la alta barrera de resistencia observada en el tratamiento del VIH basado en inhibidores de la proteasa potenciados. Se observó una tendencia similar en otro póster presentado en la conferencia, que demostró que los pacientes con una pobre adhesión podían tener menos probabilidad de sufrir un fracaso de tratamiento si se incluía un inhibidor de la proteasa como parte de su combinación de tratamiento del VIH.
Referencia: Ananworanich J et al. CD4-guided scheduled treatment interruptions: low incidence of resistance mutations in the Staccato trial. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 622b, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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